张春荣

（河南科技大学第二附属医院，河南洛阳471000）

端坐体位颈内静脉置管32例

张春荣

（河南科技大学第二附属医院，河南洛阳471000）

目的总结端坐体位颈内静脉置管的体会。方法对2009年1月到2011年12月32例病情重，强迫端坐体位甚至前倾坐位的住院患者，在需紧急血液净化时进行颈内静脉置管以建立血管通路。结果全部患者均置管成功，总穿刺成功率100%，1针穿刺成功率50%，2针穿刺成功率40%，3针穿刺成功率10%。结论端坐位时紧急行颈内静脉置管术具有可行性，为及时救治患者提供支持。

导管插入术；颈内静脉；端坐体位；血液净化

深静脉置管在临床上应用广泛，常用于危重患者的救治、中心静脉压测定、肠外静脉营养、血液净化、肿瘤化疗、排除体腔积液等方面。紧急情况下进行血液净化时，血管通路多选用静脉穿刺临时导管置管，穿刺血管常为颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉等。穿刺体位一般为仰卧位或半仰卧位［1－4］。但当患者为强迫端坐位甚至前倾坐位时，一般的置管体位难以进行。本院采用端坐位时颈内静脉临时导管置管术32例（盲穿），均获得成功，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 32例均为本院2009年1月到2011年12月住院患者，病情重，强迫端坐位甚至前倾坐位，需急诊血液净化。其中9例为糖尿病肾病并急性心功能不全，16例为冠心病并急性心功能衰竭，2例为肾病综合征全身高度水肿并体腔积液，5例为尿毒症并急性左心功能衰竭。

1.2 操作方法 患者取强迫端坐位或前倾坐位，头稍后仰并偏向对侧。操作者站在患者背后，以左手食指和中指在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头夹角处或其稍下方，触及颈总动脉搏动，以颈总动脉外侧0.5～1cm为穿刺点，用5mL注射器与人体冠状面呈30°～45°角进行试穿，针尖指向同侧乳头方向，边进针边回抽，当抽出暗红色血液时记住进针方向及深度，拔出注射器，持穿刺针沿相同方向穿刺，回抽出暗红色血液时左手拇指、食指固定好穿刺针，右手置入导丝，导丝置入深度约15～20cm，退出穿刺针，用扩张器沿导丝轻柔地扩张皮肤、皮下组织及动静脉鞘，退出扩张器，沿导丝插入血透用双腔中心静脉导管，拔出导丝，注射器回抽确定导管动静脉端血流通畅，分别从导管动静脉端各注入生理盐水5mL冲管，肝素盐水封管，盖肝素帽，缝合固定导管，无菌敷料覆盖后固定待用。

2 结 果

32例患者中，1针穿刺成功16例，2针穿刺成功13例，3针穿刺成功3例，穿刺不成功0例。总穿刺成功率100%，1针穿刺成功率50%，2针穿刺成功率40%，3针穿刺成功率10%。穿刺成功后立即在坐位下进行血液净化治疗（血液透析、血液滤过、连续性血液净化等）。

3 讨 论

对强迫端坐位或前倾坐位的患者，当需要置管建立血管通路时，患者难以采取常规的穿刺体位进行配合。如强行让患者取坐位或半仰卧位，会造成患者极大的痛苦，甚至会有生命危险，且难以穿刺成功，给静脉置管带来了挑战。

比较经颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉3种置管途径：股静脉血栓发生率和不畅率很高；锁骨下静脉血栓和中心静脉狭窄的发生率高，并可能发生致命性并发症（如血气胸）；颈内静脉并发症少［5－7］。且端坐位时下肢与躯干呈90°左右，经股静脉穿刺难以实施，即使穿刺成功，导管在几乎垂直状况下也不能提供有效血流。为此，本研究选择颈内静脉途径置管。

尽管端坐位时颈内静脉途径置管困难加大，但从解剖和生理角度考虑也具有可行性。首先，从解剖因素考虑，颈内静脉的下1／3段大多位于胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头之间所形成的陷凹内，选取此处穿刺颈内静脉位置固定［6］；同时颈内静脉较粗大，尤其右侧颈内静脉与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功［8］；最主要的原因是颈内静脉管壁与颈动脉鞘、肩胛舌骨肌中间腱紧密相连，管腔经常处于开放状态［7］。其次，多数患者血容量超负荷，血管易处于充盈扩张状态。另外，气喘端坐位时，颈部血管及肌肉可能处于较大张力状。以上原因有利于穿刺。

端坐位时进行颈内静脉置管，操作难度较常规体位时加大。操作者需要有仰卧位时置管的娴熟的经验基础，同时要认真心细、动作敏捷，并常规进行心电血压监护。如果能在床旁有彩超导引下进行穿刺，将更安全有利。

本组32例均能满意置管，提示在端坐位和前倾坐位时，颈内静脉置管术总成功率和一针穿刺成功率均较高，且具有简便、快捷的特点。其痛苦小、血管损伤小、不影响造瘘、能很好地提供有效血流量。同时未发生误穿动脉、血气胸等严重并发症。对于只能采取端坐位甚至前倾坐位的患者具有较大优势，为及时、有效地进行血液净化创造了条件。

综上所述，端坐位颈内静脉置管术具有操作相对简便、并发症少、导管留置时间长的特点，可在强迫端坐体位的急危重症患者的血液净化治疗中推广应用。

［1］张莹，石承先，张海邻，等.颈内静脉穿刺置管术100例操作体会［J］.贵州医药，2009，33（10）：919－920.

［2］程莉，刘国安.颈内静脉置管失败的原因与对策［J］.东南国防医药，2007，9（1）：35－36.

［3］江宗兴，汪涛，杨锁军，等.B型超声定位下颈内静脉穿刺——一种新的超声介入下颈内静脉穿刺技术［J］.中国普通外科杂志，2010，19（6）：714－716.

［4］裴亚萍.颈内静脉置管体位的探讨及临床应用［J］.护士进修杂志，2004，19（1）：82.

［5］梅长林，叶朝阳，戎殳.实用透析手册［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2009：56.

［6］王玉柱.血液净化通路［M］.北京：人民军医出版社，2009：48－59.

［7］黎磊石，刘志红.中国肾脏病学［M］.北京：人民军医出版社，2008：1461.

［8］覃绍坚.右颈内静脉穿刺置管术并发症的防治［J］.实用医技杂志，2008，15（15）：1992－1993.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.32.035

B

1671－8348（2012）32－3437－02

2012－03－05

2012－08－04）

·经验交流·