逄紫千，阎 慧，解占峰

(长春中医药大学，吉林 长春 130117)

糖尿病是一种常见多发的慢性代谢性疾病,糖尿病神经病变(DPN)是糖尿病慢性并发证中发病率最高的1种，且发病较早，甚至隐性糖尿病既有周围神经病变,已成为糖尿病患者致残的主要原因。该病的发病机制尚不完全清楚，目前多学者认为主要是代谢障碍和微血管病变导致神经纤维密度减少或脱失，远端轴索变性及节段性脱髓鞘，引起神经传导障碍。由于DPN发病隐匿,约40%～60%的患者无明显症状，因此在糖尿病早期，临床上周围神经病变症状及体征多不明显，但其神经结构、功能可能已受到损害。研究证明，在人和动物实验性糖尿病的早期周围神经病变是可逆的，而晚期不可逆。因此,早期发现DPN显得尤为重要。神经电生理的测定为DPN的早期诊断提供了客观依据,尤其在无神经病变症状和体征者中，可发现亚临床病变[1]。本实验采用针刺的方法对糖尿病大鼠早期神经电生理及相应病理的变化进行观察，旨在发现针刺对DPN不同病变程度的神经电生理变化特点，为DPN的早期诊断、治疗提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 实验仪器及试剂 冰冻切片机(CM1900型，LEICA公司，日本)，透射电子显微镜(2000型，JEM公司，日本)，图像分析仪(V3.3，Tiger公司，美国)，光学显微镜及摄像系统(980153型，COIC公司，日本)。

1.2 实验试剂及药物 STZ(Sigma公司)；0.1 mol/L柠檬酸缓冲液，4%多聚甲醛，2.5%戊二醛，10%水合氯醛。

1.3 实验动物分组 90只Wistar雄性大鼠6～8周龄，体质量180～220 g。随机分为6组，对照组、糖尿病组、西药1组、西药2组、治疗1组(DM大鼠成模后1个月开始给药)和治疗2组(DM成模后2个月开始给药)。

1.4 动物制模方法 大鼠禁食不禁水24 h后，用STZ溶于0.1 mol/L柠檬酸-柠檬酸钠缓冲液(pH 4.5) 配制成浓度为1 %的溶液,以60 mg/ kg剂量给大鼠单次腹腔注射,对照组以等剂量柠檬酸-柠檬酸钠缓冲液腹腔注射平行进行实验。72 h 后尾静脉采血测血糖,血糖高于16.7 mmol/L的大鼠入选糖尿病大鼠模型。

1.5 治疗方法 造模成功后，西药1组：成模1个月后，每日喂服弥可保,剂量为15 μg/次，连续治疗4周；西药2组：成模2个月后开始治疗，方法同西药1组。针刺1组：成模后1个月开始治疗，选肺俞、脾俞、肾俞、三阴交、合谷、足三里6个穴位，隔日针刺1次，采用平补平泻法，针上通电，疏密波，中等强度刺激，每次治疗30 min。连续治疗4周；针刺2组：成模后2个月开始治疗，方法同针刺1组。

1.6 时间点 对照组和糖尿病组分别在造模成功后4、8、12处死部分大鼠取材。西药组、针刺组分别在针刺1、2个月时取材。

1.7 组织病理标本的制备 将用2.5%戊二醛中和4%多聚甲醛中固定好的取出的神经用10%的多聚甲醛溶液固定大鼠坐骨神经组织依次经过软蜡和3次硬蜡，最后硬蜡包埋，切成14 μm的厚度;染色；梯度乙醇脱水；二甲苯透明；中性树胶封片。本实验采用3种染色方式,其中Glees-Marsland银染色，结果轴索棕黑色；髓鞘Weil铁明矾苏木精染色，结果:髓鞘黑兰色。

2 病理结果

对照组大鼠坐骨神经有髓纤维分布密集均匀，单个纤维饱满，髓鞘薄厚均匀，轴索粗细均匀。与对照组相比,8周时糖尿病组的坐骨神经纤维排列紊乱，髓鞘密度不均匀，部分节段性髓鞘脱失明显可见,施万细胞数量与对照组相比明显减少。12周时比8周时神经纤维排列稀疏，部分轴突节段性消失，部分郎飞节消失，可见沃勒变性，髓鞘脱失更明显并可见髓球形成，多数轴突节段性萎缩性变细或消失。治疗1组经过治疗后，与糖尿病8周比较神经纤维排列趋向一致，较饱满、均匀，髓鞘厚度增加且变均匀，病理切片显示优于西药1组；治疗2组仍可见髓鞘脱失与西药2组对比无明显差异。

3 讨论

DPN的主要病理改变表现为周围神经的脱髓鞘和(或)轴索变性。这些改变既影响粗的和细的有髓纤维，也影响无髓纤维。但是髓鞘受累在先抑或轴索病变在先则有不少争论。很多实验证实,STZ诱导大鼠糖尿病成模后1～2个月就可观察到与人类DPN相似的病理改变[2]。本实验对DPN大鼠的坐骨神经进行了形态学观察，发现糖尿病成模后8周时，坐骨神经光镜下均可见少量髓鞘脱失，12周时髓鞘脱失明显，并有轴索萎缩变性；有髓神经纤维髓鞘和轴索的改变更明显，这与以往文献[3-4]报道的坐骨神经的病理改变相符。此结果表明DPN早期以脱髓鞘为主要病理改变,且小的无髓神经纤维也同时受累[5-6]。坐骨神经病理改变随时间加重，这与临床上DPN呈渐进性的表现一致。4周时各项电生理指标已出现异常，而病理改变在8周时出现，显示电生理异常的出现早于形态学改变,与文献[7]报道一致。

糖尿病患者，临床上常表现为肢体末端的神经症状，然而这并不一定就表明有远端的病理变化过程。新近许多研究表明，糖尿病周围神经病变患者的神经近端也常受累。如Weis等[8]对STZ诱导的糖尿病大鼠模型的活检发现在神经远端尚未出现异常时，神经近端即可出现节段性脱髓鞘改变。研究还显示STZ诱导的DPN模型中坐骨神经与股二头肌、蚓状肌的肌梭内神经纤维受累程度相似,说明周围神经的近、远端在实验性DPN的早期即同等受累。

本实验是通过肌电图检测和组织病理切片观察所得为改善DPN大鼠周神经有髓纤维的形态及功能而实现的[9]。从针刺治疗发现及寻找理想的治疗时机入手,进行针刺防治DPN的机制研究。对无症状及体征时即可能有神经损害的隐匿性发病的DPN，并且近端神经在远端神经病变尚不明显时,已经出现病变特征的DPN是临床难以预防的，本实验选取背俞穴及四肢腧穴，针对上、中、下三焦的症状配合腧穴在神经节段上离所调节脏腑的位置关系，进行针刺治疗，对针刺前后、不同阶段的DPN大鼠组织病理切片比较，可以得出,从组织病理及之前所作神经电生理的研究2个方面观察,在DPN早期针刺治疗效果优于晚期治疗,能明显改善神经传导功能，且早期针刺治疗优于单纯西药治疗[9]。H-反射、F波在治疗前后改变均有显著差异,这肯定了针刺对近端神经的治疗作用。不同时期针刺对DPN大鼠周围神经的脱髓鞘样病变和轴索损害均有明显的改善作用。提示针刺对DPN具有一定的防治作用,其作用可能是通过辨证组方发挥中医整体调节作用,通过多系统产生良性的调节而实现对DPN大鼠周围神经有髓纤维的形态及功能改善而实现的。

[1]Fisher M A.H reflexes and F waves physiology and clinical indications[J].Muscle & Nerve,1992,15:1223-1233.

[2]Yagihashi S,Kamijo M,Watanabe K.Reduced myelinated fiber size correlates with loss of axonal neurofilaments in peripheral nerve of chronically streptozotocin diabetic rats[J].The American Journal of Pathology,1990,136:1365-1373.

[3]汤晓夫.临床肌电图学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1995.

[4]刘明生,胡蓓蕾,崔丽英,等.糖尿病周围神经病变700例临床与神经电生理分析[J].中华内科杂志,2005,44(3)：173-176.

[5]周志怀,陈晓燕.神经电生理检测诊断糖尿病早期周围神经病变的意义[J].河北医药,2002,24(4):262-263.

[6]李齐,卢瑛,王芳,等.电生理检查在糖尿病周围神经病变早期诊断中的应用[J].中国临床康复,2003,7(7):1178.

[7]吴静,林昭敏,王梅平.无神经系统症状的糖尿病患者神经传导速度及H反射的观察[J].临床神经电生理学杂志,2004,13(2):77-79.

[8]Weis J,Dimpfel W,Schrpder J M.Nerve conduction changes and fine structural alterrations of extra and intrafusal muscle and nerve fibers in streptozoncin diabetic rats[J].Muscle & Nerve,1995,18:175-180.

[9]逄紫千,王朝辉,朱丹,等.早期针刺干预对糖尿病周围神经病变大鼠坐骨神经电生理的影响[J].吉林中医药,2010,30(9):808-810.