杜霄壤，高建东

(1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属曙光医院 肾病科，上海 201203；3.上海市中医药研究院中医肾病研究所，上海 201203；4.上海中医药大学肝肾疾病病证教育部重点实验室，上海 201203；5.上海高校创新团队建设项目，上海 201203)

高尿酸血症肾病是体内嘌呤代谢紊乱，血尿酸生成过多或由于肾脏排泄尿酸减少致血中尿酸升高，尿酸盐沉积于肾脏而引起的肾脏病变。本病多见于体型肥胖的中老年男性和绝经后妇女，不少病人有痛风家族史。本病在西方国家发病率较高，欧美国家发病率约为0.3%,欧洲透析移植协会报道由痛风所致终末期肾衰占0.6%～1.0%。随着我国生活方式、饮食结构改变，本病发病率呈上升趋势[1]。大量流行病学调查显示，高尿酸血症与痛风、糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖等很多疾病都存在密切相关性[2]。因此，防治高尿酸血症肾病具有重要的社会意义。目前西医治疗高尿酸血症肾病虽可在较短时间内降低血尿酸水平，改善肾功能，但停药后常易反复，且不良反应较多。近些年来有关该病的中医药研究报道逐渐增多，中医药在高尿酸血症肾病中的优势和特色已受到肾病界学者的高度关注。为此，笔者现将近年来中医药的相关研究进展综述如下。

1 病因病机

高尿酸血症肾病在古代中医文献中无明确的病名记载，但从其主要临床表现看，应属于中医学“痹证”“石淋”“水肿”“腰痛”“历节”“痛风”和“肾劳”等范畴。其中“痹证”“历节”以及“痛风”虽然均有关节疼痛的临床症候，但三者的病因病机却有本质不同。“历节病”首见于张仲景《金匮要略·中风历节》篇，“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”。《金匮要略》对历节的发病，阐述了内因和外因两个方面。内因肝肾不足或阴阳气血亏虚为根本原因，外因风寒湿等致病因素的侵袭为诱发因素，内外相合，渐成历节。而《金匮要略》中的“湿痹”同样是关节疼痛一类的病证，张仲景之所以没有把它合入“历节病”，肝肾气血先虚是区别二者的关键所在。痹证是由于风寒湿热之邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅，导致肌肉、筋骨、关节疼痛、麻木、重着、僵直甚或关节肿大、灼热，并可内舍于五脏为主要临床表现的病证。有行痹、痛痹、着痹以及五脏痹、五体痹等记载。“痹证”的论述最早见于《内经》。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合至为痹。”说明外邪入侵是痹症病机演变的关键所在，而并非因肝肾气血虚弱而生，应与历节病的病因病机特点区别开来。“痛风”一词，在宋元以前已散见于中医文献。最早记载“痛风”一词的是梁代陶弘景的《名医别录》。《名医别录》“上品”中云：“独活，微温，无毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者。”直到元代，朱丹溪《格致余论》才对“痛风”做了进一步的阐明。《丹溪心法》中有云：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛，是血虚”。此处提及的“瘦人肢节痛，是血虚”应与前面提到的历节病的病因病机加以区别。朱丹溪认为痛风以血虚有热为根本，此源于丹溪“阳有余阴不足”之论，朱丹溪在《格致余论·痛风论》提到：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外抟，热血得寒， 浊凝涩，所以做痛。”在丹溪看来，热由血虚而生，素体阴血亏虚，阳气偏亢，而生内热，再逢风寒湿外邪闭郁脉道，痛风由生。综合以上所述，笔者认为“历节病”“痹证”“痛风”三者的病因病机尚不相同，临床需加以鉴别，不可混为一谈。

2 治疗

2.1 辨证论治 《丹溪心法》在治疗上曾拟痛风通用方，又分上下肢选择用药，对后世影响很大。叶天士倡用活血化瘀及虫类药物，搜剔宣通络脉，还曾提出“新邪宜速散，宿邪宜缓攻”、虚人久痹宜养肝肾气血的治痹大法，对后世影响很大。

陈以平[3]将本病分为急性发作期和稳定期，发作期以邪盛为主，稳定期以正虚为主，护肾是治疗本病的根本原则。急性发作期分为3型:1)寒湿痹阻型治宜温阳散寒，除湿止痛，佐以疏风。方用桂枝芍药附子汤加减。2)湿热痹阻型治宜清热利湿，通络止痛。方用三妙丸合白虎桂枝汤加减。3)湿阻血瘀型治宜利湿化浊，活血通痹。方用四妙丸合桃红四物汤加减。稳定期分为3型:1)脾肾气虚，水湿不化型治宜健脾益肾，运化水湿。方用无比山药丸加减。2)肝肾阴虚，瘀血内结型治宜滋补肝肾，活血散结。方用左归丸合桃红四物汤加减。3)脾肾阳虚，湿浊内蕴型治宜温补脾肾，活血泄浊。方用右归丸合桃红四物汤加减。舒惠荃[4]认为本病为虚实夹杂、邪盛正虚之证，所以治疗时应标本兼治。正虚分为肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾气虚，邪盛则指湿热、寒湿。尤为强调整个疾病的全过程是以血瘀贯穿始终。1)肝肾阴虚兼血瘀治以滋补肝肾，辅以活血化瘀。方用枸杞地黄丸加减。2)气阴两虚兼血瘀治以益气养阴，辅以活血化瘀。方用参芪地黄汤加减。3)脾肾气虚兼血瘀治以补益脾肾，辅以活血化瘀。方用补中益气汤加减。4)湿热蕴结兼血瘀治以清热利湿，辅以活血化瘀。方用三仁汤加减。5)寒湿痹阻兼血瘀治以温经祛湿，活血化瘀。自拟方：桂枝15 g，制附子15 g，麻黄15 g，炮姜20 g，白术15 g，红花10 g，桃仁10 g，川芎15 g，三七10 g，桑枝15 g。

2.2 固定方加减 李华伟等[5]采用八正散加减方治疗该病30例,并与西药别嘌醇治疗的30例对比观察，结果治疗组总有效率为83.33%，明显高于对照组的70%(P<0.05)。向少伟等[6]选用加味三妙散治疗本病47例，西药对照组采用别嘌醇治疗,结果治疗组总有效率为87.2%(41/47)，对照组为61.7%(21/47)，治疗组疗效优于对照组(P<0.01)。许亮等[7]以地黄汤加减方治疗本病，对照组选用别嘌醇治疗，结果治疗组在降低血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白方面，治疗组均优于对照组(P<0.05)。

2.3 自拟方治疗 高曼琳等[8]以益肾清利和络为法研制出益肾清利和络方(生黄芪、太子参、土茯苓、萆 、百合、桃仁、白花蛇舌草、威灵仙、薏苡仁、玉米须、甘草),治疗本病32例,用别嘌醇作为对照组，结果治疗组临床疗效优于对照组,且在减少尿蛋白排出，降低血β2-微球蛋白、尿β2-微球蛋白,改善肾功能方面作用更为明显。华琼等[9]采用降酸饮(黄芪、泽兰、水蛭、土茯苓、薏苡仁、萆 、蚕砂、制大黄)治疗本病30例(同时给予小苏打3 g/d，低嘌呤、低蛋白饮食，大量饮水)，治疗2月后观察到总有效率为90%。陈茂盛等[10]以清利瘀结方(牛膝、黄柏、苍术、薏苡仁、土茯苓、萆 、地龙、桃仁、红花、泽兰、车前子)治疗本病36例(同时予低嘌呤饮食、饮水量日2 000 mL以上、碱化尿液等)，治疗8周后显效19例，好转13例，无效4例,总有效率为88.9%。牟科媛[11]自拟四金承气汤加味(鸡内金18～25 g,海金沙15 g，金钱草12～15 g，金银花12 g，栀子9～12 g，大黄6～12 g，川厚朴9 g，枳实9 g，瓜萎仁12～18 g，核桃仁20～30 g，黄芪20～30 g，甘草6 g)治疗本病，对照组内服别嘌醇片合胃肠透析液治疗。结果治疗组总有效率为86.9%，对照组为60.0%。

2.4 中西医结合治疗 郭向东等[12]将82例慢性尿酸性肾病患者随机分为2组。治疗组39例用痛风肾病1号方(黄芪15 g，太子参15 g，川牛膝15 g，山茱萸15 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，威灵仙15 g，秦艽15 g，粉萆 15 g，桃仁15 g，红花15 g，当归15 g)加别嘌呤醇治疗，对照组43例单纯用别嘌呤醇治疗，2月后观察疗效。结果治疗组总有效率89.74%,对照组62.79%。袁永华[13]将120例尿酸性肾病患者随机分为中西医结合组(治疗组)和对照组各60例，2组均予以低嘌呤饮食、多饮水、禁酒并以别嘌醇、大黄碳酸氢钠等对症治疗，治疗组在此基础上加用中药降浊化瘀保肾方治疗。结果治疗组在减少尿蛋白排出、降低血尿β2微球蛋白疗效、改善肾功能等方面疗效均优于对照组。智国防[14]应用自拟苍黄汤(苍术15 g，黄柏15 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，益母草15 g，山慈菇10 g)加别嘌醇片治疗尿酸性肾病患者47例，与单纯口服别嘌醇片组作对照，疗程为12周。结果治疗组总有效率为87.2%，对照组为61.7%，2组比较(P<0.01)。

3 小结

中医各家虽然对高尿酸血症肾病的病因病机分析各有其独到见解，但总体认为，本病的基本病机是本虚标实，虚实夹杂。本病多由于饮食不节脾胃功能受损，痰浊内阻聚于肾络，日久化热，耗伤气血，导致肝脾肾不足；肾失气化分清泌浊失司，人体水液不能正常运化从而聚湿生痰，痰湿内阻，血行不畅，则易于导致瘀血内生。痰瘀互结，内伤于肾，外阻于骨骼、经络、关节所致。根据这一病变机制，中医多以清热利湿泄浊、活血化瘀止痛等法治其标实，以益肾健脾养肝法治其本虚。研究表明中药治疗本病在降低血尿酸、减少尿蛋白、减轻肾脏炎性改变、保护肾脏等方面确实体现出了一定优势与特色。但同时不可避免的也存在着一些问题，如临床研究样本数普遍较少，缺少对照组的设立；方药作用机制研究为数不多；设立对照组时存在剂型不统一等。因此，进一步加强中药防治本病的动物实验研究和开展较大规模的临床试验观察，制定规范化诊断标准，科学而严格地遵循随机、对照、盲法原则，开发治疗本病的中成药剂型等都有待我们进一步研究探讨。相信随着研究的不断深入，中医药对本病的治疗将会有更加广阔的前景。

[1]杨岫岩,唐福林,尹培达.21家医院痛风住院构成比15年变化趋势分析[J].中华流行病学杂志,1996,17(1):10-12.

[2]Hakoda M.Epidemiology of hyperuricemia and gout in Japan[J].Nippon Rinsho,2008,66(4):647-52.

[3]陈以平.陈以平教授治疗尿酸性肾病经验摭拾[J].中医药学刊,2005,23(6):976-977.

[4]杨小梅,张小玉,杨海俊,等.舒惠荃教授治疗慢性尿酸性肾病的经验[J].实用中西医结合临床,2010,10(3):67-94.

[5]李华伟,李巨其.八正散加减治疗原发性痛风性肾病30例临床观察[J].国医论坛,2006,21(4):31-32.

[6]向少伟,赖申昌,蒙宇华.加味三妙散治疗慢性尿酸性肾病的临床研究[J].中国中西医结合杂志,2009,29(11):979-981.

[7]许亮,肖智.地黄汤加减治疗高尿酸血症肾病20例临床观察[J].中医药导报,2010,16(1):26-27.

[8]高曼琳,朱为爱.“益肾清利和络方”治疗原发性痛风性肾病32例临床研究[J].江苏中医药,2010,42(8):18-19.

[9]华琼,关明智.降酸饮治疗慢性尿酸性肾病30例[J].中医研究,2009,22(12):22-24.

[10]陈茂盛,吴宇红,徐业,等.清利瘀结法治疗痛风性肾病36例[J].中医杂志,2008,49(12):1100.

[11]牟科媛.四金承气汤治疗痛风性肾脏病变临床观察[J].成都中医药大学学报,2009,32(3):35-36.

[12]郭向东,王小琴,熊玮.中西医结合治疗慢性尿酸性肾病临床研究[J].实用中医药杂志,2008,24(11):715-716.

[13]袁永华.中西医结合治疗尿酸性肾病60例疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2010,11(9):803-804.

[14]智国防.自拟苍黄汤配合西药治疗慢性尿酸性肾病47例疗效观察[J].云南中医中药杂志,2011,32(7):37-38.