葛凤兰

1 病例资料

患者孙某，女，61岁，因右小腿轻微肿胀、疼痛20余天于2010年7月8日入院。20余天前患者无明显诱因晨起睡醒后发现右小腿轻微肿胀、疼痛，自以为是蚊虫叮咬所致，给予风油精涂擦，不见好转。就诊于某医院，查双下肢静脉彩色超声示：右小腿肌间静脉血栓形成。患者因经济原因拒绝手术及安置下腔静脉滤器。今日来我社区服务中心要求住院保守治疗。既往：患糖尿病2年，口服二甲双胍、格列本脲药物，空腹血糖一般控制在6.5～7.8mmol/L。无高血压、冠心病史。查体：T36.1℃，P70次/min，R20次/min，BP120/70mmHg，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿性!音。心率70次/min，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，肝脾未及。右小腿下缘肌肉肿胀，有压痛，无浅静脉曲张，无色素沉着及溃疡。双下肢周径：膝下10cm处：左侧30.5cm、右侧32cm。实验室检查：血尿便常规、出凝血功能正常，空腹血糖7.1mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯2.2 mmol/L，低密度脂蛋白3.72mmol/L，心电图、胸部X线片大致正常，肝胆胰脾肾超声未见异常。临床诊断：（1）右小腿肌间静脉血栓形成；（2）2型糖尿病；（3）高脂血症。治疗：首先向患者及家属交代栓子脱落有可能导致肺栓塞等严重栓塞性并发症，甚至危及生命。在取得患者及家属的同意后，给予以下治疗：（1）嘱患者卧床抬高患肢，继续口服降糖药物控制血糖达标；（2）拜阿司匹林肠溶片100mg口服1次/d，阿托伐他汀钙片10mg口服每日晚饭后1次，消栓通络片2片3次/d；（3）低分子肝素钠注射液1支/5000IU，皮下注射，1次/d；（4）5%葡萄糖250mL+血塞通400mg静脉滴注，1次/d；0.9%氯化钠100mL+奥扎格雷钠80mg静脉滴注，1次/d；……