李晓明 查昀

临床上，颅脑损伤是神经外科的常见病[1]，去骨瓣减压术是一种安全可靠、疗效好的治疗皮瓣下积液的措施，多数患者经过加压包扎或者穿刺抽吸后好转，但是少数是顽固性积液，形成囊壁包裹，给予穿刺抽吸后复发，需要行分流手术或者颅骨修补时将囊壁切除[2]，所以比较棘手。而在手术后3个月内出现积液的患者不适合行分流或者手术治疗。本次研究选用本院于2010年～2011年期间收治的23例去骨瓣减压术后皮下积液行腰大池置管引流治疗的患者，取得了较好的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院于2010年～2011年期间收治的23例去骨瓣减压术后皮瓣下积液行腰大池置管引流治疗的患者，男14例，女9例，平均年龄为(38±16)岁，皮瓣下积液的发生时间为术后0.5～3个月，其中16例颅脑外伤，7例高血压性脑出血。所有患者均有皮瓣外膨，行CT后确诊为皮瓣下积液，并且积液量大压迫皮瓣和颅内。

1.2 方法 首先给予患者加压包扎、穿刺抽吸或者引流积液腔的治疗方法，效果不佳的采用腰大池持续蛛网膜下隙引流，时间为6～18d，同时给予头部的加压包扎，注意引流管的高度，引流量控制在100～300mL/d，皮瓣与骨窗平面平行或者略低于骨窗平面。

1.3 临床标准 痊愈：置管拔管后积液量明显减少或者消失，没有出现复发；好转：积液量减少或者拔出引流管复发经过再次置管引流后积液量减少；无效：置管后积液量没有发生变化，此类患者给予囊壁腹腔分流术或者病程达3个月的患者给予颅骨修补加囊壁切除术。

2 结果

本组患者置管拔管后，16例痊愈，腰大池引流的治愈率达69.6%，7例患者复发，其中引流2周后拔管出现积液增加的1例，给予10d的再次置管引流后好转；给予囊壁腹腔分流术后治愈的2例；行颅骨修补加囊壁切除术后治愈的4例，其中1例患者同时行侧脑室腹腔分流术。

3 讨论

皮瓣下积液的发生多数是因为去骨瓣减压术治疗脑出血患者时，未缝合硬脑膜或者减张缝合周围肌筋膜，目的是取得减压的效果，但是脑脊液就会容易渗透在硬脑膜外、头皮下。术后硬膜下积液可分为两种类型，一种是去骨瓣同侧的硬膜下积液，一种是对侧的硬膜下[3]。积液少的患者可暂时观察，积液是否自行吸收；积液多的患者给予穿刺抽吸或者引流积液腔，原因是积液能够升高皮瓣张力，严重时压迫颅内，如果效果不佳可以给予后期分流或者颅骨修补。颅脑出血手术后出现病情重、损伤机体的器官功能恢复慢，由于脑脊液的蛋白成分高并且多呈血性，所以关系到切口愈合。因此患者的恢复时间限制了分流或者修补手术。开颅手术3个月后适宜行修补手术，脑脊液蛋白血性成分好转后适宜行分流术，否则会发生堵管。少数患者顽固性皮瓣下积液量大，容易压迫皮瓣和颅内，处理不好容易影响患者病情的恢复和后期的手术治疗。腰大池持续引流的特点是使脑脊液循环符合生理特点、降低皮瓣张力，促使积液腔囊壁或者硬膜破口的贴覆；采用上述方法即使没有治愈的患者也缓解了积液压迫组织，缩短的治疗时间，有利于病情恢复和后期手术治疗。本次研究中腰大池引流的治愈率达69.6%，由于本次研究的病例数较少可能与相关文献报道的治愈率有差异。杨勇等[4]人的研究结果表明：采用腰大池置管引流术后一次置管拔管后痊率达53.8%，积液明显减少或消失，这一研究结果低于本次研究结果。置管引流拔管后复发的患者再次置管引流后得到好转，说明腰大池引流对复发的患者也有一定的积极作用如缓解了对组织的压迫、促进病情恢复等。随着现代技术的进步和护理质量的提高，引流时间最长可到18d。拔管后更换椎间隙穿刺点进行二次穿刺，对于3个月内发生皮瓣下积液的患者非常有利。

腰大池置管引流具有创伤小、操作简单的特点[5]，但是也要注意严格遵循无菌，手术后控制好每天的引流量，同时注意脑脊液的性状、颜色[6]，定期的进行生化检查，引流时间长的患者要取脑脊液培养，避免发生颅内感染，合理使用抗生素。如果处理皮瓣下积液不当就会影响患者的恢复情况和后期的分流及手术治疗，所以在行开颅去骨瓣减压手术时要注意防止发生并发症，切忌过度电凝硬脑膜，手术过程中要避免打开脑室，减张缝合硬脑膜时不要旷置硬脑膜，手术结束后在病情允许的情况下给予腰穿释放血性脑脊液，作用是促进脑脊液的生理循环，降低皮瓣区的张力，避免皮瓣下积液的复发。

综上所述，对于去骨瓣减压术后皮瓣下积液的患者，腰大池置管引流治疗取得了较好的临床效果，提高了治愈率、降低了病死率[7]，效果不佳的患者根据情况给予分流手术或者颅骨修补时将囊壁切除。

[1]吴晓翔.改良去骨瓣减压术治疗在颅脑损伤患者中的应用价值分析[J].中国医药导报,2011,8(34)：170-171.

[2]张晓东,池京洋.去骨瓣减压术后顽固性皮瓣下积液的处理[J].第三军医大学学报,2009,31(4)：370-371.

[3]张福征.去骨瓣减压术后表现为硬膜下积液的交通性脑积水两例分析[J].当代医学,2010,16(34)：88.

[4]杨勇，陈世洁，吴明灿，等.腰大池置管引流治疗去骨瓣减压术后皮瓣下积液的体会[J].现代中西医结合杂志学,2011,20(18)：2301.

[5]林彩珍,林国美.腰大池置管引流治疗难治性脑脊液漏护理[J].医学信息,2010,23(10)：2880.

[6]方军康,蒋永进,杜朝亮,等.腰大池置管引流治疗自发性蛛网膜下腔出血的作用[J].心脑血管病防治,2009,9(4)：305.

[7]王维军,周宁全,张文川.腰大池置管引流辅助侧脑室外引流治疗21例脑室出血[J].贵州医药,2011,35(9)：817-819.