余建文 颜屈伦 张亚 刁天月 李健华 杨挺 蒋学军 桑泽坤

我科自2007年6月～2011年6月，在应用掌侧锁定加压钢板治疗不稳定桡骨远端骨折术中临时使用外固定支架以辅助复位固定，使手术简单化，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例，男11例，女47例；年龄28～77岁，中位年龄58.5岁。其中60岁以上老年女性35例。纳入标准均为骨折分型均为AOASIF分型中除C3型外不稳定骨折。骨折远端往背侧移位21例，往掌侧移位37例。受伤原因摔伤52例，交通伤3例，高处坠落伤3例。60岁以上老年女性自己摔伤32例，另交通伤2例。受伤至手术时间6h～7d，平均3.4d。

1.2 手术方法 完善必要的术前常规检查，无手术禁忌证的情况下尽早手术。臂丛麻醉，上臂高位气囊止血带备用。C型臂X光机透视下试行手法牵引闭合复位，先纠正侧方移位，再纠正前后移位，若复位理想则由助手予以维持，于桡骨下段，第二掌骨近端各置入1根外支架固定钉，安放单臂跨腕关节外固定支架，在X光机透视下进一步调整外支架牵引，复位满意后锁定外支架固定。若复位不良则于切开内固定术中X光机透视下以克氏针或手外科小剥离器行撬拨复位。行掌侧Henry切口，术中均不切开关节囊，以掌侧锁定加压钢板行内固定。术中若有骨缺损视病情予以自体髂骨或异体骨植骨。X光透视检查复位固定满意拆除外固定支架，再次检查腕关节活动及骨折稳定情况满意，内固定螺钉未进入腕关节腔内，关闭创口，常规放置橡皮引流条。

1.3 手术后处理 术后均不使用石膏等外固定，常规预防感染治疗3～5d。酌情使用甘露醇、七叶皂苷钠等消肿类药物。术后24h拔除引流，2～3d后开始被动手腕锻炼，渐进性加强至不负重主动锻炼，6～8周后力量性功能锻炼。

2 结果

本组58例均获得随访3～17个月，平均11.2个月。按照Dienst功能评分标准[1]，优46例，良7例，可5例，优良率91%。本组患者没有发生因外支架临时使用所造成的各种并发症。

3 讨论

3.1 锁定钢板和外固定支架在桡骨远端骨折治疗中的应用桡骨远端骨折是中老年患者常见骨折，约占全身骨折1/6、前臂骨折的75%[2]。大多数AO/ASIF分型A，B型稳定骨折均可以采取手法复位，石膏外固定等非手术方法达到比较满意的效果。但对于C型等不稳定型骨折采取手术治疗已成为共识。目前手术治疗方法常见的有外固定支架固定，外固定支架结合克氏针有限内固定，掌背侧”T”形非锁定钢板及锁定钢板内固定等。但外固定支架固定，外固定支架结合克氏针有限内固定，掌背侧”T”形非锁定钢板内固定具有跨关节固定，钉道感染，复位丢失，固定稳定性差等不能早期功能锻炼等弊端。掌侧锁定钢板因其钢板螺钉的角稳定性使骨与钢板形成整体结构成“内支架”稳定骨折端，特别是对于骨质疏松患者骨质的固定不易失败，支持早期功能锻炼等优点在临床上应用越来越广泛，在不稳定桡骨远端骨折治疗中具有优势，且掌、背侧移位均适用[3]。邓迎生等[4]研究认为，掌侧锁定加压钢板治疗背侧不稳定桡骨远端骨折效果满意，同时也认为对于C3型骨折使用锁定加压钢板需结合其他内外固定才能稳定骨折，支持早期活动。而外固定支架在治疗桡骨远端骨折等关节和干骺端粉碎骨折也是一种良好的方式[5]。但其存在跨关节固定影响关节功能，钉道感染，钢针松动，需经常X线复查调节外支架，以维持桡骨远端长度及掌倾角、尺偏角等弊端。在我们的临床实践中也证明单独使用掌侧锁定钢板治疗除C3型外桡骨远端不稳定骨折能够取得很好的效果。但是我们也发现在术中存在复位容易，维持复位难，且所需人手多，操作台面拥挤进而影响内固定的操作等困难。而外固定支架具有维持肢体长度，关节面在韧带牵拉下能达到一定的复位且操作简单等优点。因此我们充分利用掌侧锁定钢板和外支架的优点，在行掌侧锁定钢板内固定术前，先予以手法牵引复位后安放外固定支架进一步调节复位，复位满意后行锁定加压钢板（LCP）内固定，若复位不满意，则于切开术中以克氏针，微型剥离器等于C型臂X光机透视下撬拨复位，基本都能满足复位要求[6]。术中操作简便，临床疗效满意。

3.2 手术技巧 术中行外支架撑开复位后LCP内固定术前，一定要在C型臂下证实关节面复位满意。若复位不满意则以克氏针，微型剥离器等行撬拨等辅助复位，尽可能恢复桡骨远端掌倾角，尺偏角，桡骨纵向长度等。使用LCP内固定，术中不切开关节囊，通过外支架对关节囊及韧带的牵拉达到一定的复位固定，术后能早期功能锻炼。LCP横臂螺钉勿进入关节内，且置入螺钉时尽可能固定住背侧骨折块，而又不影响背侧伸肌腱为宜。临时使用外支架时桡骨下段及第二掌骨各1根螺钉已足够。术中使用外支架螺钉对桡骨下段及第二掌骨产生的螺钉孔，可能继发骨折，螺钉可能影响肌腱等软组织等是其弊端。但只要术中熟悉解剖操作规范，动作轻柔，术后合理康复锻炼，可以避免。

综上所述，结合我们的临床经验，在以掌侧LCP手术内固定治疗不稳定桡骨远端骨折中联合使用外支架临时复位固定，操作简便，减少手术操作台面人手过多的相互影响，节省手术及麻醉时间，增强了手术安全性等，临床疗效满意。

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[2]姜保国，龙奎元，张殿英，等.桡骨远端骨折的治疗策略[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（10）：1118-1121.

[3]王彦东，杨智泉，党培也，等.中老年不稳定桡骨远端骨折手术治疗方式的选择[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（11）：1042.

[4]邓迎生，王秋根，张秋林，等.掌侧锁定加压钢板治疗背侧不稳定桡骨远端骨折的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（5）：377-379.

[5]王满宜.外固定架在创伤骨科中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2007，9（12）：1101-1103.

[6]李中华，李奇志，张涛，等.外固定架结合克氏针治疗桡骨远端不稳定骨折[J].当代医学，2010，16（33）：79-80.