盛巧妮

1 资料与方法

病例Ⅰ：患儿女，5岁6个月，因发热7d入院。入院前无明显诱因的出现发热，呈阵发性高热，体温最高达40.5℃，伴一过性皮疹，无咳嗽、气促、腹痛、腹泻、恶心、头昏、头痛、意识改变等，也无肢端硬肿，肛周脱屑，眼红等症。查体：T 39.5℃，精神差，急性热病容，全身无皮疹，颈部扪及数粒肿大的浅表淋巴结，直径约0.3～1.5cm，质中，活动，边界清楚，无压痛。双眼球结膜无充血，唇干红，无皲裂，无杨梅舌，咽充血，双扁桃体I度肿大，充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率138次/min，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝在肋下3.0cm，脾在肋下3.5cm，质中，边缘锐，无触痛。四肢无硬肿，无脱屑。辅助检查：血常规：WBC 2.54×109/L，N：0.350,L：0.561,PLT：72×109/L,HB 109g/L,变异淋巴计数2%。肝功检查：ALT 258U/L,PA 94.57mg/L,TP 53g/L,ALB 34g/L,GLB19g/L,TBIL 25.5μmol/L,DBIL 10.3μmol/L,TBA 32.7μmol/L.血甘油三酯3.56mmol/L.血清铁蛋白：600μg/L.B超：提示肝脾肿大，胆囊壁增厚。入院后初步诊断为上呼吸道感染，传染性单核细胞增多症待排，予以抗炎、抗病毒、降温等治疗，病情仍进行性加重，除持续高热外，（热程已达8d），尚出现浮肿，嗜睡，皮肤出血及多器官功能损害。再次复查血常规示：WBC 2.3×109/L,N：0.396，L：0.491，RBC 3.57×1012/L,HB 94g/L,PLT 36×109/L,变异淋巴细胞计数3%。骨髓报告：有核细胞增生活跃，粒系统细胞增生减低，红系统细胞增生明显活跃，以中晚幼红细胞增生为主，可见畸形红细胞，全片可见8个巨细胞，网状系统细胞增生活跃，占比值0.4%，其中巨嗜细胞占7%，胞体大，内含红细胞、白细胞、血小板。最后确诊为嗜血细胞综合征。经静脉滴注大剂量甲基强的松龙、依托胞苷，口服环孢菌素A、地塞米松、依泊苷注射液，病情得到控制，患儿未再发热，水肿消失，肝脾肿大有所回缩，外周血除HB偏低外，其余各项均正常。

病例Ⅱ：女，6岁8个月，因发热7d入院。查体：39.8℃，面色苍白，巩膜轻度黄染，烦躁不安，皮肤、粘膜可见少许瘀斑及出血点，眼睑及下肢水肿，左颈及腹股沟各一淋巴结，约1cm×1.5cm，心、肺未见异常，肝右肋下8cm，剑下5cm，质中等，脾肋下4cm，叩诊移动性浊音（+），血常规：WBC 3.2×109/L，LY 53.5%，GR 4.1%，RBC 1.82×1012/L，HB 44g/L，PLT 38×109/L，肝功：ALT 272U/L，AST 587U/L，GGT 69U/L，LDH 1033U/L，TBIL 8.83mg/dL，DBIL 7.15mg/dL，凝血试验：APTT 88.7s，APTT-R 2.98，PT 17.8s，血清铁蛋白：685μg/L，骨髓象：骨髓增生活跃，粒∶红为1.43∶1，粒系各阶段比例及形态大致正常，红系中晚幼红细胞比例稍高，各阶段比例及形态正常，红细胞大小不等，部分中心淡染区扩大，淋巴细胞、单核细胞比例及形态正常，巨核细胞及血小板不少，片尾吞噬细胞及组织细胞易见，可见吞噬现象。立即给予输血，抗感染、保肝、糖皮质激素、止血及其它对症治疗，病情迅速进展，患儿仍反复高热，贫血、出血进一步加重，肺部闻及大量细湿啰音，经积极抢救治疗后，患儿于入院第3d死亡。

2 讨论

嗜血细胞综合征（HPS）又称嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH),是一组单核巨嗜细胞系统反应增生性疾病。受累器官为脾、淋巴结、骨髓和脑，还见于甲状腺、肺、心、肠和胰腺[1]。HPS的出现往往标志着疾病恶化，主要死亡原因为出血、感染、多脏器功能衰竭和弥漫性血管内凝血[2]。HPS为临床上少见病，故对其认识相对甚少，易误诊为其他疾病。

HPS分为原发性和继发性2型，原发性HPS,又称家族性HPS,为常染色体隐性遗传病[3]。绝大多数发病于2岁以下的婴幼儿。而继发性HPS可分为3型：（1）感染相关性HPS 大多与病毒感染有关，尤其是EB病毒感染，也可由细菌、真菌、原虫等感染引起所致，其中病毒感染较细菌感染的死亡率高；（2）肿瘤相关性HPS多见于急性淋巴细胞白血病，恶性组织淋巴瘤等。（3）其他原因的HPS如巨噬细胞活化综合征等相关[4]。

目前的诊断标准如下，满足以下2条中任一条可诊断[5]：（1）发现HLH相关的分子遗传学异常,结合临床即可诊断：如PRFI,UNC13D,STX11,STXBP2等基因突变。（2）满足下列8条中的5条：①发热持续7d，最高体温≥38.5℃；②脾大≥肋下3cm；③血细胞减少（两系或三系）：ANC＜1.0×109/L,HB＜90g/L(新生儿,100g/L),PLT＜100×109/L；④高甘油三酯（≥3.0mmol/L或≥2.65mmol/L）血症和（或）低纤维蛋白(≤1.5g/L)血症；⑤骨髓，脾或淋巴结发现嗜血细胞，无恶性病证据；⑥NK细胞活性降低或完全缺失；⑦血清铁蛋白增高（≥500μg/L）；⑧可溶性CD25(IL-2受体)增高（≥2400U/mL）。

诊断过程中应注意区分是原发还是继发，一般2岁以前发病者多考虑原发性HPS，8岁后发病者多考虑继发性HPS，2～8岁发病者根据临床表现及检查判断[4]。

原发性HPS或病因不明未检测出明显潜在疾病患者除加强支持治疗和并发症的治疗外，目前尚无特效治疗，根本性治疗是同种异体造血干细胞移植。继发性HPS应作病因探索，治疗应以基础病与HPS并重。治疗上主要为类固醇疗法、大剂量静脉注射丙种球蛋白、保肝、防感染及对症治疗，有报道可加环孢菌素A和联合用G-CSF治疗［6］。

根据诊断标准，2例病例均符合8条中的5条，诊断HPS成立。2例患儿均考虑继发性HPS的可能性大。病例Ⅰ在治疗过程中予以抗炎、抗病毒、化疗、免疫抑制剂等治疗取得明显疗效。而病例Ⅱ因病情进展迅速，尽管经糖皮质激素、抗感染、保肝等治疗，患儿仍死于出血及多器官功能的衰竭。因该病在临床中极为少见，且进展快，病死率高，故能取得明显疗效的患者则更为罕见。病例Ⅰ通过化疗、免疫抑制剂治疗，取得明显疗效，该疗效是否肯定，尚需通过更多的临床病例进行观察和评价。

由于HPS病情凶险，进展迅速，病死率高，临床医生应提高对该病的认识及警惕，尤其是基层医生，遇到原因不明的发热、肝脾肿大，血常规两系或三系减低者，应及时行其他相关检查，以明确诊断，改善临床表现。

[1]何政贤.儿童噬血细胞综合征——儿科疾病[J].新医学，2007,38（5）：338-341.

[2]许淑媛.感染相关性嗜血细胞综合征误诊1例[J].湖南医科大学学报，2002，25（3）：250.

[3]Feldmann J，Callebaut I，Raposo G，et al.Munc 13-4 is essential for cytolytic granules fusion and is mutated in a form of familiac hemophagocytic lymphohistiocytosis(FHL3)[J].Cell,2003,115(4)：461-473.

[4]盛光耀.儿童噬血细胞综合征的诊断与治疗[J].实用儿科临床杂志，2008,23（3）：161-163.

[5]胡群，张小玲.噬血细胞综合征诊断指南（2004）[J].实用儿科临床杂志，2008,23（3）：235-236.

[6]张晚霞.嗜血细胞综合征1例[J].实用儿科临床杂志，2002，17（4）：345.