李凌云

腰硬联合阻滞(CSEA)，随着穿刺技术“针内针”法的出现，临床应用不断增加，已成某些国家及国内许多医院下腹部和下肢手术的首选麻醉方法。在临床工作中，我们发现，常规腰硬联合阻滞由脊腰麻针直接损伤脊神经根发生率较高，达1%～10%，采用头向穿刺法，使硬膜外穿刺针与腰部皮肤呈较小角度(40°～60°)，未发现腰麻针、硬膜外针直接损伤脊神经根，且易于置入硬膜外导管，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择1010 例ASAⅠ～Ⅱ级，择期下腹部和下肢手术患者或产妇，年龄20～70 岁，体重41～76 kg。均无脊柱畸形，无椎管内麻醉禁忌。随机分为2 组:常规穿刺组460 例;头向穿刺组550 例。均使用腰硬联合阻滞麻醉包(扬州市华星医疗器械实业有限公司生产)。

1.2 穿刺方法 所有患者或产妇均采用一点穿刺法(SST)，视手术需要选择L3～4或L4～5间隙。常规穿刺组穿刺点选择上、下棘突间隙中点旁开1.5 cm 处，头间穿刺组选择上、下刺突间隙中点旁开1.5 cm，再向尾侧端移行1.5～2 cm 作为穿刺点。常规消毒、铺巾，先用16G 硬膜外穿刺针行硬膜外穿刺，针尖稍指向中线，穿破黄韧带达硬膜外腔，退出硬膜外针针芯，用25G 腰麻针经硬膜外针刺入蛛网膜下隙，注药窗口指向头端，退出腰麻针针芯，见脑背液流出后，注入0.5%布比卡因1.5～3 ml 退出腰麻针，通过硬膜外针置入硬膜外导管，成功后退出硬膜外穿刺针。凡硬膜外穿刺或腰麻穿刺过程中出现下肢异感或弹跳，均拔出硬膜外针，调整方向重新穿刺。如置管过程中出现下肢异感或弹跳，或置管失败，放弃置管，视手术需要，在腰麻下或改行全麻完成手术。

1.3 观察指标 硬膜外穿刺针与腰部皮肤角度，硬膜外穿刺、腰麻穿刺及硬膜外导管置入时下肢有无异感或弹跳，硬膜外腔置管是否顺利。

1.4 统计学方法 硬膜外针与皮肤角度采用t 检验，其余观察指标均行χ2检验，P＜0.05 为差异有显著性。

2 结果

2 组穿刺麻醉效果比较，见表1。

表1 2 组穿刺麻醉效果比较

头间穿刺组硬膜外针与皮肤角度明显小于常规穿刺组，为40°～65°，差异有显著性(P＜0.05)。硬膜外穿刺过程中均无下肢异感或弹跳，2 组间无显著性差异。常规穿刺组腰麻穿刺时下肢异感，弹跳有11 例，均退出腰麻针，硬膜外针，调整方向重新穿刺，而头间穿刺组无1 例，差异有显著性(P＜0.05)。常规穿刺组有27 例困难置管，其中2 例置管失败，为下肢手术，在单纯脊麻下完成手术。头间穿刺组仅2 例置管困难，无置管失败，头间穿刺组硬膜外置管明显较常规穿刺组顺利(P＜0.05)。

3 讨论

腰硬联合阻滞(CSEA)既有脊麻的起效时间快，阻滞效果好的优点，也可通过硬膜外腔置管提供长时间手术麻醉及手术后镇痛［1］。得到麻醉界同仁尤是基层医院麻醉医生的青睐。北医吴新民教授介绍，腰硬联合阻滞占全部麻醉的比例在欧洲从0.2%(爱尔兰)到40%(荷兰)，吴教授所在科室腰硬联合阻滞占全部麻醉比例的20%［2］。

神经损伤是椎管内麻醉常见并发症，穿刺针直接损伤脊髓或神经根是其主要原因之一，虽然严重神经损伤十分少见，但却是普遍担心的并发症［3］。由于硬膜外穿刺、脊麻穿刺及硬外导管置入具有盲探性，在腰硬联合阻滞操作过程中，穿刺针针尖落点难以准确把握，如偏向一侧，且方向上直对脊神经根，穿刺针刺入时或导管置入时，可直接刺伤或刺激脊神经根，致神经根损伤，患者可有下肢异感或弹跳。本研究常规穿刺组神经根直接损伤发生率为3.25%，明显高于Kane R 报告的椎管内麻醉神经损伤的发生率约为0.03～0.1%［3］，可能与常规穿刺组穿刺点选择侧入路及联合穿刺有关，而Kane R报告的样本则为单纯硬麻或腰麻，非腰硬联合麻醉。另外，常规CSEA 操作，硬膜外穿刺针与脊柱的角度近于垂直，针尖亦有可能抵在硬膜上，置入硬膜外导管时阻力大，置管较困难，甚至导致置管失败(尤以硬膜外导管质地偏软时多见)。此外，硬膜导管置入时间偏长，可影响到腰麻平面的调控，可能出现麻醉平面过低，不能满足手术要求，或者麻醉平面太高造成严重的呼吸循环抑制，危及患者安全［2］。再之，置管阻力大，如强力置入硬膜外导管则有进入蛛网膜下腔的可能(当硬膜外导管质地偏硬或硬膜外针损伤或穿破硬脊膜时可能性更大)。

采用头向穿刺，可以使硬膜外穿刺针和脊麻针针尖落点避开脊神经根，可以避免硬膜外穿刺针、脊麻针及硬膜外导管对神经根的刺伤及刺激，具体能否完全避免，因本研究样本偏小，缺乏相应的解剖学资料，难以定论。另外头向穿刺时，硬膜外穿刺针与脊髓的角度近似平行，易于硬膜外导管置入，有利脊麻平面的调控，且不易发生导管置入蛛网膜下腔。

总之，在腰硬联合阻滞麻醉中，采用头向穿刺法，使穿刺针与腰背部皮肤呈一定角度(40°～60°)，可以明显降低由腰麻针、硬膜外针穿刺直接损伤及硬膜外导管置入刺激脊神经根的发生率，降低硬膜外置管困难的发生率，使腰硬联合阻滞更加安全可靠。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮，主编.现代麻醉学［M］.第3 版.北京:人民卫生版社，2003:1094.

［2］黄宇光，罗爱伦，主编.麻醉学—高级医师案头丛书［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2002:137-141.

［3］PAUL G·BARASH，BRUCE F·CULLEN，ROBERT K·STOELTING，原著，王伟鹏，李立环，主译.临床麻醉学［M］.第4 版.北京:人民卫生出版社，2004:626.