曾令源 杨文彬 廖海浪 贺聚良

(广西来宾市人民医院骨科，来宾市 546100)

交锁髓内钉治疗股骨干骨折的临床疗效已经得到证实，它能有效防止股骨干骨折后短缩和畸形的发生，遮挡应力小，有较强的抗扭转、抗弯曲应力[1]，临床应用越来越多。但在临床手术操作过程中，有时远端锁钉的置入对于术者来说并非易事。笔者总结了2003年10月至2009年9月以来，我院应用不同类型的股骨交锁髓内钉治疗120例股骨干骨折的病例，对远端锁钉置入的方法和技巧进行分析探讨，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者120例，男98例，女22例;年龄18～65岁，平均34岁，致伤原因:车祸伤109例，高处坠落伤7例，重物砸伤4例。闭合性骨折96例，开放性24例;股骨干骨上段骨折47例，中段44例，下段29例;均为新鲜骨折。

1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉，仰卧位或侧卧位，健侧卧时需内收躯干和患肢，伸直健侧下肢，患髋屈曲15°，常规消毒铺巾。于股骨大粗隆近端顶点向近侧及内侧做一斜行皮肤切口，沿臀大肌纤维方向切开臀大肌筋膜，辨认并触及梨状窝，从大粗隆窝徒手插入一枚导针;正侧位透视观察，调整使该导针均位于股骨中心，空心钻扩大入口后，插入导杆至骨折端;正侧位X线透视确认导杆均在股骨内，行近端扩髓后，骨折端复位，推进导杆进入远端骨折段髓腔中心直至骺板线(如复位及导杆推进困难，可在骨折端水平大腿外侧作小切口，分离肌层后伸入示指，在助手牵引帮助下，将导杆引入远侧骨折端);正侧位X线透视确认导杆均在股骨内，行远端扩髓后保留导杆，选长度、直径合适的交锁髓内钉置入;置入注意保持髓内钉前侧弧形与股骨一致，然后按次序由远及近安装锁钉。

2 结果

术中2枚远端锁钉一次性顺利置入78例，第一次置入失败后在C型臂X线机辅助下经过多次调整及重新钻孔后才置入23例，最终只能置入1枚者19例。

3 讨论

股骨干骨折在临床上十分常见，治疗方法多种多样，且都有较高的愈合率报道。交锁髓内钉在治疗股骨干骨折时能保持肢体长度、控制旋转、稳定骨折端[2]，因此，他的出现及应用为股骨干骨折的髓内钉治疗提供了更广的手术适应证。张斌等[3]指出:交锁髓内钉属中心固定，有较强的抗扭、抗弯强度、能有效防止骨折的短缩和旋转移位等优点。但就手术的操作过程而言，其最大的难题是远端锁钉不准确[4]。为解决这一难题，许多厂家及科研工作者设计出了各种远端瞄准器，但是仍有学者报道其远端锁钉的成功率不高，尤其是股骨远端[5]。目前股骨交锁髓内钉应用中远端锁钉置入困难的问题仍普遍存在，也成为此类手术的一个技术性难题，其操作的成功率报道高低不一。有报道指出髓内钉首次远端锁钉失败率达29%，特别是复杂性骨折，失败率更高[6]。良好的器械、规范的操作及掌握手术技巧是手术顺利完成不可缺少的条件[7]。通过回顾分析120例手术经验，笔者认为远端锁钉难以置入的原因是多方面的，只有综合考虑各种影响因素，采取对症处理后才能顺利地置入，治疗体会如下。

3.1 骨折的位置及类型 骨折的类型及位置对远端锁钉的置入有着重要的影响，在手术过程中只有准确了解并掌握这些影响因素，才能有效减小术中锁定直入的困难。江永发等[8]指出，骨折水平靠近端时，由于使用的髓内钉较短，此时髓内钉与瞄准器结合后所形成的整体刚性大，不容易变形，水平面定位器的安装就会比较精确，因此远端锁钉的置入就较为容易。骨折的类型也影响着远端锁钉的置入，特别是粉碎性骨折，由于断端不稳定，髓内钉承受应力后，可能发生位移，这时远端锁钉的置入就相当困难。针对此种情况可以在术中小切口切开，骨折端用复位钳辅助固定以增加骨折稳定性，这样就可以有效地防止骨折端的移位，有利于远端锁定的置入。

3.2 器械误差 由于股骨髓内钉的远端瞄准装置较长，容易变形，器械反复使用后，容易出现误差，术前一定要在体外试用配套器械，尽量减少误差。有时瞄准器连接不牢固，加上手术过程中软组织对套筒及钻套的干扰，均可能导致钻头偏离方向。因此，术前一定要检查瞄准器是否能连接牢固，术中确保其连接牢固，提高瞄准器的准确性。此外，定位孔及锁孔应在股骨干中央，如偏离，则不能盲目钻孔，需重新检查器械安装是否正确，避免过多钻孔引起异位性骨折[7]。

3.3 手术体位 股骨髓内钉的手术体位有平卧位(患侧骶髂部稍垫高约5 cm)和侧卧位(患侧在上)。两种体位都会受到重力的影响:平卧位时，由于重力作用骨折远段下沉，髓内钉在骨折远段髓腔的位置相对向前移位，而左右没有移位，只需在水平方向上调整即可插入水平定位杆，因此对远端锁钉的置入影响最小[9];侧卧位时，由于受重力作用骨使折远段下沉，髓内钉在骨折远段髓腔的位置相对向外移位，在安装水平定位杆之前，术者需根据经验及术中X线透视反复多次调整来纠正这种位移，且调节方向与定位杆的安装方向应相互垂直，因此难度较大。本组病例第一次置入失败后，在C型臂X线机辅助下，经过多次调整及重新钻孔后才置入23例，其中有19例是在侧卧位下操作。笔者认为如果病人病情允许，手术时最好采用平卧位，这样可以提高远端锁钉置入的成功率。

3.4 髓内钉与扩髓后的髓腔不匹配 总结本组病例的经验，远端锁钉置入的困难，很多情况下是由于髓内钉与扩髓后髓腔不匹配引起的。首先要选择正确的进针点，可以股骨颈中点稍偏后，紧贴大粗隆内侧为进钉点，进针点选择不恰当导致主钉置入后变形是远端锁钉放置失败的主要原因[10]。进针点选择不当，造成偏心扩髓，使髓内钉置入后不在髓腔中心线上，这样会增加远端锁钉置入的难度。目前临床上有顺行和逆行两种扩髓方法。早期笔者在术中仅采用逆行扩髓法，后发现逆行扩髓的方法虽然简单好用，但远近端扩髓的中心线往往不能完全重合，导致髓内钉置入后变形，很多时候使远端锁钉置入非常困难;之后采用先逆行扩髓法初步扩髓，然后再用顺行扩髓法逐步扩大，这样就解决了单用逆行扩髓法造成的远近端扩髓的中心线不能完全重合的问题。在术中还应该注意髓腔和髓内钉的相对大小问题，如果髓腔相对于髓内钉过大，髓内钉就会在髓腔内摆动移位，特别是远端髓腔粗大，髓内钉在远端髓腔内有浮动，造成压钉器不能准确压在髓内钉矢状面中间，远端锁钉就容易偏前或偏后而难以置入。如果髓腔相对于髓内钉过小，或股骨前凸过大，髓内钉强行打入，容易造成髓内钉变形，远端锁钉同样较难置入。目前有限的扩髓已被普遍接受，不追求过度扩髓以增加骨接触面，术中可以X线上最狭窄处选择略大一些的髓内钉进行适度扩髓，然后在股骨髓腔的允许范围内，尽可能选择最大直径的髓内钉，以达到两者较好匹配的目的。髓内钉在骨折远段髓腔的长度主要决定于股骨的横径大小。马为民等[9]提出，骨折远段髓腔内髓内钉的长度至少保持在股骨最狭窄水平横径的5倍以上，这样才能充分分散远端锁钉周围的应力，有效地避免远端锁钉断裂和锁钉周围骨折的发生。

[6]孔祥标，王春.交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折研究进展[J].中医正骨，2008，20(1):70 －71.

[7]覃 平，韦 浩，韦伟民.髓内针远端锁钉治疗股骨干骨折69例临床分析[J].微创医学，2009，4(4):421 －422.

[8]江永发，刘志祥，尚 平.股骨交锁髓内钉远端锁钉置入困难的原因分析及处理方法[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(4):343－344.

[9]马为民，钟世镇，余 斌，等.国产股骨交锁髓内钉锁钉的生物力学研究[J].中国临床解剖学，2002，20(6):476.

[10]王 弘.绞锁髓内钉在股骨干骨折中的应用[J].皖南医学院学报，2004，(1):34 －36.