食管内支架置入术后的观察与护理

2012-03-19蒋芝英

微创医学 2012年3期

蒋芝英

(广西南宁市第一人民医院心胸外科，南宁市 530022)

食管良恶性狭窄临床上多见，多数患者为晚期食管癌失去手术机会或术后吻合口复发、食管梗阻或食管/气管瘘等。因患者均有不同程度吞咽困难、呕吐，严重者影响食物摄入，导致机体营养不良，生存质量明显下降，大大降低患者的生存率［1］。本文收集我院45例食管良恶性狭窄行覆膜内支架治疗并取得满意临床疗效的资料，总结探讨术后及并发症的观察护理。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年10月至2011年12月我院收治45例食道癌、食管－气管瘘行覆膜内支架置入治疗的患者，其中男29例，女16例，年龄38～81岁，平均51岁。晚期食道癌39例，良性疾病6例。本组患者均有食道内异物感、哽咽感、噎气呃逆、进行性吞咽困难等典型表现。

1.2 方法手术均在X线监视下进行，首先对患者进行常规检查，了解病变的部位、狭窄程度和长度。在导丝引导下，应用Savary-Gilliard探条扩张器或扩张球囊进行扩张，使病变狭窄部位扩张至内径6～10 mm，再插入推送器和支架，送到预定位置后逐渐将支架释放到食管狭窄部位，最后通过X线观察支架安置效果，了解支架位置、食管通畅程度及瘘口消失情况。本组45例患者支架植入均获得成功。

2 术后护理

2.1 采取正确体位为了预防支架未释放完全时而移位滑脱，导致手术失败，所以支架植入后应立即安置患者于平卧位，床头抬高10度。患者置入支架回病房后卧床休息24 h，取半坐位或半卧位。

2.2 饮食护理进食过冷的食物可使支架变形、移位，因此术后不应进冷食。患者术后禁食2 h，观察无胸闷、恶心、呕吐等不适，即可给予少量的粥汤、米汤等温热流质饮食，避免选用牛奶、豆浆、高糖类食物，以防引起胀气导致腹胀等不适。术后第2天逐渐过渡到半流质，1周内进软食，1周后可进食普食，食物逐量增加，饮食少量多餐，以高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物为原则，避免进食坚硬、粗长纤维、黏性食物，进食时应细嚼慢咽，不可过猛，防止造成管腔堵塞或移位。进食过程中，密切观察吞咽有无不畅、呛咳、胸痛等现象。每次进食后，饮温开水冲洗支架，防止支架上有残留食物。

2.3 并发症的观察护理

2.3.1 疼痛疼痛是最常见的并发症。食管内支架置入后，支架膨胀对食管的纵向牵拉，以及对癌肿的压迫、摩擦是产生疼痛的主要原因［2］。大多数患者都有胸骨后疼痛、胀痛感，常于术后12～24 h出现疼痛高峰后逐渐减轻，一般疼痛程度比较轻，不需要特殊处理，3～7 d缓解消失。本组有6例无疼痛主诉，4例疼痛难忍，给予镇痛、解痉药物后症状减轻。

2.3.2 出血支架植入后多数为少量出血，无需特殊处理。但有报道2例术后大呕血死亡者均呈无征兆的突然发作［3］，数分钟内死亡，并且均为食道癌放疗后的患者。分析原因后认为放疗后食道穿孔，导致大出血为致死的主要原因。因此，术后须严密观察生命体征、大便颜色的变化及有无血痰等现象，出现血压下降、呕血、血便、血痰等应立即报告医生并协助处理。本组2例少量血痰，无大出血病例发生。

2.3.3 支架移位、脱落可发生在数日或数月后不等。过早摄入大块固体及高纤维素食物诱发食管强烈蠕动，使支架脱落。另外吞咽过冷的食物使镍钛合金丝变软变形也有一定关系［4］。剧烈的呕吐、咳嗽等也可以导致支架移位、脱落;术后应观察患者病情，如有恶心、呕吐要及时发现，及时处理，并注意呕吐后有无梗阻现象;注意保暖，预防感冒、咳嗽等。本组1例放疗后狭窄的患者，放支架3 d后胸骨后刺痛明显，透视可见支架向上移位，考虑为食管强烈的逆蠕所致。另1例患者术后1个月，因进食冰冷食物后胃底不适，经透视发现支架横置于胃内，主要是饮用冷冻食物，支架放置过低也是原因之一。2例支架经X线下用专用拉钩取出，并再次放置成功。

2.3.4 反流性食管炎由于目前支架无“活瓣”作用，置放后容易造成胃内容物的反流，严重者引起反流性食管炎［4］。常表现为反酸和胸骨后烧灼感。因此术后患者在进食时，需协助、指导患者取坐位或半卧位，进食后切忌立即平卧，尽量直立或取坐位1 h，睡眠时床头抬高15°～30°，以防引起食物返流。