骆元国

(广西全州县人民医院普外科，全州县 541500)

急、慢性阑尾炎是普外科常见病及多发病，阑尾切除术是外科治疗的最好方法。随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜技术被广泛应用于普通外科各个方面，腹腔镜也在基层医院普及。腹腔镜阑尾切除术(LA)创伤少，恢复快，并发症少，技术操作不难，逐渐被外科医生和患者所接受。本院从2010年2月开展腹腔镜技术至2011年10月共行腹腔镜阑尾切除68例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者68例，男32例，女36例，年龄16～68岁，平均34岁。发病时间3～72 h，平均病程30 h。68例术前均有右下腹压痛，反跳痛;白细胞＞10.0×109/L者60例，白细胞正常者6例;68例均经B超检查未见右下腹炎性包块，提示盆腔积液20例。急性化脓性阑尾炎58例，急性阑尾炎并穿孔2例，慢性阑尾炎6例。

1.2 手术适应证及禁忌证 根据我院技术条件及腹腔镜设备，行LA术病例的选择标准:阑尾炎诊断明确，病程在3 d内，经B超未形成右下腹炎性包块者，肥胖患者优先考虑。禁忌证:①腹部有手术史，考虑有腹腔粘连，可能造成肠管损失及不能建立满意气腹;②有心、肺疾病者;③有肠梗阻症状;④膈疝。

1.3 手术方法 68例均使用气管插管全麻，术前插尿管，先于脐下缘切开1 cm弧形切口，插气腹针入腹腔，充入二氧化碳建立气腹，气压维持在12～15 mmHg，然后插入10 mm trocar套管，置入30°腹腔镜探查腹腔及盆腔，排除其他疾病后，于脐右侧适当位置切开一长5 mm切口，置入5 mm trocar套管。再于左下腹适当位置切开一长10 mm切口，插入10 mm trocar套管。先吸净腹腔渗液或脓液，再改变头低足高30°右高斜卧位，找到阑尾后，用无损伤钳夹住阑尾系膜提起阑尾。用电凝钩在阑尾系膜无血管区烧孔，分离钳牵引7号丝线结扎阑尾系膜，再用电凝钩紧贴阑尾壁切断阑尾系膜至阑尾根部。再用7号丝线结扎阑尾根部，于阑尾根部结扎线远端约0.5 cm用电凝钩将阑尾切断。残端不消毒，不作荷包缝合包埋，若阑尾根部坏疽、穿孔结扎困难，可做阑尾根部盲肠壁间断缝合。阑尾从左下腹trocar取出，阑尾穿孔2例放置腹腔引流管，其中1例合并结肠肝曲癌，其余66例均在腹腔镜下完成手术。

2 结果

术中2例中转开腹手术，1例为慢性阑尾炎，因阑尾短小，粘连严重;术后患者恢复顺利，46例术后第1天恢复肛门排气，20例术后第2天恢复排气，没有因术后切口疼痛使用止痛药的病例。住院3～10 d，平均5 d。1例阑尾化脓穿孔致左下腹戳口化脓感染，经加强换药后10 d痊愈出院，无术后出血、肠瘘、早期肠粘连、腹腔脓肿等并发症。

3 讨论

首例腹腔镜阑尾切除术报道于1983年，随着腹腔镜技术的不断发展和普及，腹腔镜阑尾切除术具有创口小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，是阑尾切除的最佳选择，已成为临床治疗急、慢性阑尾炎的首选手术方式［1］。在县级基层医院开展腹腔镜阑尾切除术具有相对突出优势:①切口感染低，我们接收的患者大多数来自农村，医学知识缺乏，发病时间均较长，基本都是化脓性，穿孔性阑尾炎居多，有报道开腹性手术中切口感染率为5%，若为坏疽穿孔性、化脓性炎症则高达8%～10%［2］。切口感染后创面换药时间长达1～2周甚至1个月，不仅病人住院时间长，且住院费用相对增高。而患者及家属认为阑尾炎为小手术，又使用了抗生素，出现切口感染不理解，造成医患矛盾。本组感染率为1.5%。因为腹腔镜手术使阑尾不直接接触切口，从trocar取出或从标本袋取出，且腹腔内脓液不污染切口，大大减少了阑尾炎切口感染几率，特别对肥胖病人，缩短了住院时间，间接减低了住院费用，减少了医患纠纷。②减少误诊漏诊:Thompson统计阑尾炎阴性剖腹率为7%～28%，尤其在年轻女性［3］，目前诊断阑尾炎时通过病史、体征，结合辅助检查结果，做出阑尾炎诊断基本成立后手术，在阑尾大体正常情况下，开腹手术不能全面检查腹腔内脏器，因为受切口影响，但腹腔镜手术可以检查其他脏器病理改变，尤其女性盆腔内病变，不受切口影响可行如卵巢切除。腹腔镜可达到诊断和治疗的目的。③切口小，疼痛轻，创伤小［4］，恢复快。因为对腹腔镜脏器干扰少，术后能早期活动，促进肠功能恢复，降低粘连性肠梗阻并发症的发生，且切口分散小，有美容效果，对年轻女性尤其重要。④腹腔冲洗引流充分:腹腔镜手术视野开阔，能在直视下冲洗和吸干腹腔、盆腔脓液、积液，尤其在盆底、肝下积液，是传统阑尾切除手术无法比拟的，减少了腹腔脓肿和肠粘连的发生。但是腹腔镜有其特有的并发症:①穿刺损伤，肠管破裂和腹腔大血管损伤;②高碳酸症，手足麻木，腰背部，肩部放射痛;③穿刺孔疝;④气体栓塞。因此术中术后要注意特有并发征。

阑尾系膜处理方法有很多如钛夹、可吸收夹、超声刀、丝线结扎法等，他们各有优缺点。超声刀在切割组织的同时可以凝固闭合组织，止血效果确切、安全有效，但由于都存在热传导，易损伤回盲部肠管。钛夹需长期留在体内对机体的影响一直是人们关心的问题，由此引起的相关并发症的报道近年来逐渐增多［5］。丝线结扎不受系膜肥厚及阑尾肿胀肥厚的影响，均可结扎，而且不易离断组织，安全性好。结合我院设备，我科均采用丝线双重结扎方法处理阑尾系膜及电凝钩凝断系膜，对系膜肥厚水肿可以分束结扎。因此要求医生熟练掌握腹腔镜下打结技术。本组无1例术中术后出血。同时还要避免钛夹处理系膜及根部时脱夹而发生出血及残端瘘的可能，也要避免金属钛夹长期体内存留的弊端。阑尾根部处理有多种方法［6］，包括丝线结扎或缝扎、可吸收夹结扎、Roeder结结扎等。笔者采用与开腹手术类似的方法用丝线结扎阑尾根部，然后用电凝钩烧灼阑尾残端黏膜，其目的是使残留于阑尾残端黏膜上的细菌凝固、变性、坏死，不易形成残端脓肿;对于阑尾根部坏疽、穿孔结扎困难者可做阑尾根部盲肠壁间断缝合。本组病例未发生残端瘘。

总之，LA具有安全、创伤少、恢复快、并发症少、手术操作不复杂等优点，易于基层医院医生掌握，为患者提供了更优良的手术方式，在基层医院有限的设备和技术条件下，值得大力推广应用。

［1］ 巫文岗，李夏鲁，莫启章.阑尾炎腹腔镜阑尾切除术126例的临床分析［J］.微创医学，2009，4(1):68－69.

［2］ 邹声泉.实用腹腔镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002: 414－416.

［3］ Thompson MM.Role of sequential leucocyte counts and C-reactive protein measure ment in acute appendicitis［J］.Br J Surg，1992，79 (8):822－824.

［4］ 彭志万，舒柏荣，张克难.电视腹腔镜阑尾切除术1 148例分析［J］.中国内镜杂志，2001，7(1):48－49.

［5］ 刘龙飞，何 葵，刘吉佳.腹腔镜胆囊切除术后三钛夹胆总管内游走1例［J］.中华肝胆外杂志，2005，11(1):30.

［6］ 汤治平，陈建安，叶 宁，等.腹腔镜阑尾切除术257例分析［J］.中国内镜杂志，2002，8(2):103－104.