雷宾峰 郑宝石 冼 磊 郭建极

(广西医科大学第一附属医院心胸外科，南宁市 530021)

胸骨正中切口是心内直视手术的标准入路，这种切口比较容易暴露心脏的各个心腔和心底部的各大血管，但是有创伤大、出血多、胸廓稳定性差、鸡胸、影响美观等缺点。随着心脏外科技术的成熟和手术安全性的提高，术后美观问题日益受到人们重视，采用胸部不同部位小切口完成心内直视手术日渐增多［1，2］。我们采用胸骨下段小切口入路，完成小儿先天性心脏病心内直视手术32例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 自2005年5月至2009年9月，我院共完成了小儿胸骨下段小切口心内直视手术32例，其中男18例，女14例，年龄从1岁 3个月到10岁，平均(3.9±2.3)岁。心内畸形包括:室间隔缺损10例，房间隔缺损12例，部分型心内膜垫缺损2例，法洛氏四联症2例，肺动脉瓣狭窄5例，先天性二尖瓣裂1例。

1.2 手术方法 患儿取仰卧位，胸前正中皮肤切口，上自胸骨角下方1～2 cm，下至剑突，长约4～7 cm，适当游离皮下组织与胸肌前筋膜之间以利于牵引和暴露，用胸骨锯锯开下段胸骨，用张胸器撑开下段胸骨，注意慢慢撑开，以免胸骨骨折。在胸腺下端将胸腺进行部分分离而不进行切除，切开并悬吊心包，暴露心脏。升主动脉前方的心包不完全切开，并将其悬吊在胸骨后方。这样既可以将升主动脉提升，又可以将其拉向下方以利于插管。钳夹主动脉根部外膜并向下牵拉以利于缝合升主动脉荷包及插管。其他建立体外循环步骤及心内畸形矫治方法同常规正中切口胸骨全劈开的心内直视手术。房间隔缺损病例全部采用浅低温心脏不停跳下修补，其余病例则阻断主动脉，在主动脉根部灌注心肌保护液，在中度低温体外循环心脏停跳下进行心内操作。全组病例手术术野显露良好，术中均不需要延长皮肤及胸骨切口，心脏畸形矫治满意。开放体外循环后，心脏均自动复跳，脱离体外循环机顺利。

2 结果

全组患儿无死亡，无严重手术并发症，均治愈出院。体外循环时间20～128 min，平均(49.8±25.5)min，升主动脉阻断时间15～96 min，平均(39.5±20.2)min。呼吸机辅助时间3～19 h，平均(6.5±4.0)h，术后纵隔心包引流液为60～360 mL，平均(144.9±64.2)mL，32例病人切口均为甲级愈合，术后5～10 d出院。随访2～6年，全组患儿无死亡及严重并发症，无鸡胸畸形出现，复查超声心动图无残余心内畸形，均正常参加生活、学习。

3 讨论

胸部正中切口纵劈胸骨全长，可良好地显露心脏和心底大血管，可以完成绝大部分的心脏直视手术。作为心血管手术的常规入路，该方法存在以下弊端:①纵行完全劈开胸骨，手术创伤大;②术后疼痛剧烈，对呼吸功能有一定影响;③有胸骨前凸造成鸡胸畸形的可能;④增加了胸骨感染的可能;⑤手术刀口瘢痕长，增加病人的恐惧心理，影响美观，对以后的社会生活产生不利影响。

随着心胸外科技术的迅猛发展，心脏手术变得更加安全，微创手术成为了心外科发展的一个重要方向。许多心脏中心发展出了各种微创切口心脏手术，右侧胸切口及右腋下小切口手术具有伤口隐蔽的优点，但是切口离心脏较远，手术技术要求高，需要一些特殊器械，对一侧的呼吸功能具有一定的影响，而且遇到一些复杂的心脏畸形不好处理［1，3］。右前外侧切口具有同样的缺点，而且对于小儿女性病人若把握不好会造成远期的乳房变形［4］。电视辅助胸腔镜心内手术目前在不少大中心已有应用，具有最好的微创切口，但是对手术技术和器械要求很高，主动脉阻断和体外循环时间可能会明显延长，目前也只能治疗较为简单的心内畸形［5］，并且不能应用于较低体重的婴幼儿。

相比之下胸骨下段小切口具有如下优点:①具有跟常规切口类似的心脏位置，外科医生容易理解和操作，可以不需要很特殊的器械，容易接受，若术者更熟练，并有薄壁的动静脉插管和特殊的牵引器，术口可小至3.5 cm［6］;②心内术野显露好，与常规切口相似，可以完成绝大部分的心内畸形矫治，对于动脉导管未闭和肺动脉狭窄的病例，通过心包悬吊和适当的牵拉同样可以得到良好的暴露，体外循环时间也接近于常规切口;③保持胸骨上段完整，损伤小，减少胸骨感染的机会，减轻疼痛，有利于术后呼吸功能的恢复;④不打开胸膜腔，对肺部无机械损伤;⑤小儿胸骨弹性好，不需要横断胸骨，胸廓稳定性高;⑥如遇意外，可随时向上锯开胸骨变成常规切口，手术安全性高。成人的胸骨弹性差，若需要采用胸骨下段切口，可以在第二肋间水平一侧或双侧横断胸骨以取得良好的暴露。不宜采用此切口的主要是一些需要处理心底部大血管的手术，如主动脉缩窄、大动脉转位及主动脉弓中断等矫治手术。

总之，胸骨下段小切口具有创伤小、切口较为隐蔽、胸廓稳定性高、心内术野显露好、对呼吸功能影响小及安全性高等优点，可以适用于大部分的小儿心脏畸形矫治，值得推广。

［1］ 刘迎龙，闫 军，李守军，等.右外侧小切口剖胸在先天性心脏病手术中的应用［J］.中国微创外科杂志，2003，3(5):382－383.

［2］ 方海宁，谭 伟，吴锋耀，等.胸骨下段小切口与传统胸部正中切口行房室间隔缺损修补术的对比研究［J］.微创医学，2007，2 (5):471－472.

［3］ 高兴才，汤跃卿，彭月华，等.微创右腋下垂直小切口治疗先天性心脏病［J］.中国医药导报，2010，7(33):128.

［4］ Cherup LL，Siewers RD，Futrell JW.Breast and pectoral muscle maldevelopment after anterolateral and posterolateral thoracotomies in children［J］.Ann Thorac Surg，1988，4(5):492－497.

［5］ 程云阁，王跃军，顾剑民，等.全胸腔镜下二尖瓣置换术临床经验总结［J］.岭南心血管病杂志，2007，13(5):321－323.

［6］ Nicholson I，Bichell D，Bacha E，et al.Minimal sternotomy approach for congenital heart operations［J］.Ann Thorac Surg，2001，71(2): 469－472.