黄国勇 黄小彬 梁 宁 李 锐

(广西壮族自治区人民医院麻醉科，南宁市 530021)

漏斗胸是指胸骨、肋软骨或部分肋骨向背侧凹陷形成船样或漏斗样畸形，发病率为0.1%～0.3%，是小儿最常见的先天性胸廓畸形［1］。漏斗胸不仅仅是外观畸形，更重要的是凹陷的胸骨有可能压迫心脏和肺脏，从而影响患者的心肺功能和生长发育。漏斗胸患者胸廓畸形明显或已经影响心肺功能者需要进行手术治疗，这是治疗漏斗胸的惟一方法［1～3］。传统的手术纠治方法包括胸骨抬举术或胸骨翻转术等，手术创伤较大、恢复较慢，部分患者畸形纠治不满意或容易复发。1998年，Nuss等［1］首先报道了胸腔镜下漏斗胸纠治手术的方法，该方法具有创伤小、不切骨、手术时间短、瘢痕小等优点［3］，在世界各地得到广泛应用，这种微创漏斗胸矫正术被称为Nuss手术，目前已经成为治疗漏斗胸的标准术式［4，5］。我院2011年完成Nuss手术2例，近期手术效果良好，现将麻醉过程的经验总结如下，旨在完善此类手术的麻醉管理与麻醉配合。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2011年7月和11月行胸腔镜下Nuss手术2例，男、女各1例，年龄分别为3岁、10岁，体重13 kg、23 kg，身高104 cm、125 cm，ASA评级均为Ⅱ级。术前行X线胸片、CT和心电图检查，X线胸片和CT除提示胸骨畸形外无明显异常，心电图检查提示1例合并有窦性心律不齐，1例合并有电轴右偏、不完全性右束支传导阻滞。

1.2 麻醉方法 术前1 d常规随访并评估病情。术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、东莨菪碱0.1 mg。3岁小儿入手术室前肌肉注射氯胺酮80 mg，入睡后抱入手术室;10岁小儿清醒状态下平车送入手术室。入室后监护、给氧、开放1条外周静脉并输入复方氯化钠溶液或5%葡萄糖氯化钠溶液。麻醉方法采用气管插管全麻，麻醉诱导以咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg和维库溴铵0.15 mg/kg静脉注射，肌松完全后行气管内插管，插入单腔气管导管，成功后连接麻醉机以容量控制通气(MCV)模式进行机械通气，手术全程采用纯氧供应，初始设置潮气量(VT)为8～10 ml/kg，呼吸频率(RR)为18～22次/min，术中根据手术操作的情况改变呼吸参数或手控呼吸。麻醉维持以异丙酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼10μg/(kg·h)、维库溴铵0.15 mg/(kg·h)微泵输入维持，视情况间断吸入1～2 vol%的七氟烷。患儿均在麻醉诱导后行足背动脉穿刺置管，连接压力传感器，连续监测有创血压。术中连续监测心电图、有创血压、心率、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)等，相关结果通过麦迪斯顿麻醉临床信息系统记录在麻醉记录单上。术毕带管送入心胸外科重症监护病房(ICU)，未使用术后镇痛装置，由ICU医生视患儿术后疼痛情况使用镇痛药。

1.3 手术方法 患儿取仰卧、胸部垫高及双上肢外展位，将支撑钢板弯成适合患儿胸廓的弧形备用。在两侧腋前线和腋中线之间的胸骨最凹处水平分别做长约2 cm的横切口;于右侧切口内下方1～2个肋间置入5 mm胸腔镜镜鞘并吹入二氧化碳(CO2)，维持 4～10mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)的胸腔内气压。在胸腔镜监视下以分离器沿两侧肋骨表面胸肌下方做隧道，隧道延伸至胸骨后使两侧相通。在左侧将导引索带两端分别系上分离器和支撑钢板，从右侧切口退出分离器并将导引索带穿出;在索带的导引下，将支撑钢板从左侧切口穿过胸骨下方的隧道并在右侧切口穿出;支撑钢板穿过隧道时弓面向后，到达位置后将其翻转180°即可将畸形纠正;若钢板位置合适、支撑效果满意，则在钢板两端上固定片，将钢板两端固定胸壁上。在胸腔镜下检查，若无明显出血，则膨肺使胸腔排气后拔出镜鞘、关闭胸腔，逐层缝合肌层及皮肤，术毕。2例患儿均未放置胸腔引流管。

1.4 麻醉配合 从置入镜鞘直至闭合胸腔期间均需麻醉医师配合手术操作，主要目标是在保证氧供和循环基本稳定的前提下尽量减少呼吸对手术操作的影响。首先，在置入镜鞘时暂时停止通气，同时断开气管导管与呼吸螺纹管的接头，使肺塌陷，置入镜鞘后再连接气管导管与螺纹管的接头并通气，调整呼吸参数为 VT 4～6 ml/kg，RR 20～30次/min，此时应同时注意调整并维持适当的胸腔内CO2压力;其次，在使用分离器打通隧道和牵引支撑钢板通过隧道等关键操作时改为手控呼吸，根据胸腔镜视频结果尽量暴露好视野、配合手术操作;再次，在未进行胸腔内操作的间隙采用控制通气，呼吸参数调整为 VT 10～12 ml/kg，RR 20～30次/min;最后，在拔出镜鞘前配合术者行2～3次膨肺排气，在持续膨肺、保持气道压力约35 cmH2O的状态下拔出镜鞘、关闭胸腔，然后维持初始的通气参数 VT 8～10 ml/kg，RR 18～22次/min。术中如有SpO2＜90%、PETCO2＞45 mmHg或血压、心率明显变化时及时告知术者，共同查找原因并积极处理异常情况。

2 结果

2.1 治疗效果 2例患儿均顺利完成手术，麻醉效果尚满意。手术时间分别为51 min、95 min，麻醉时间为93 min、142 min，术中补液量为350 mL、450 mL，出血量均约为5 mL，未输血。术中未发生心律失常，SpO2保持在90% ～100%，PETCO2保持在 35～48 mmHg，2例均有 PETCO2＞45 mmHg;1例患儿术中血压、心率平稳，另1例患儿在手术后期膨肺排气时出现血压从 118/67 mmHg下降至64/38 mmHg，停止膨肺后血压恢复缓慢，再次胸腔镜检查未见活动性出血，经加快补液后约 3 min上升至90/54 mmHg以上，术中其他时期循环稳定。

2.2 术后情况 术后患儿如期苏醒，气管导管拔管时间分别为术后137 min、240 min，ICU留观时间为34 h、43 h，术后住院时间为6 d、7 d。术后1～3 d患儿胸部疼痛较明显，ICU医生使用镇痛药后效果欠佳。术后3 d内1例患儿出现低钠血症，血清钠最低为121～132 mmol/L;1例患儿出现低钠、高氯血症，血清钠、血清氯分别为 124～130 mmol/L、111～124 mmol/L，经治疗后均恢复正常。术后复查X线胸片显示畸形矫正满意，无气胸或其他并发症。

3 讨论

胸腔镜下Nuss手术的麻醉方法可采用单纯气管插管全麻或气管插管全麻复合硬膜外神经阻滞。气管插管全麻复合硬膜外神经阻滞可减少全麻用药量、减轻应激反应，有利于术后早期清醒拔管［6］，同时留置硬膜外导管可进行术后镇痛，其镇痛效果较好、并发症较少［7，8］。本研究采用的是单纯气管插管全麻，麻醉效果尚满意。

胸腔镜手术期间的麻醉处理重点是呼吸方面的问题［9］。临床上成人胸腔镜手术通常要求插入双腔支气管导管进行单肺通气，以充分显露术野和利于手术操作［9，10］。但Nuss手术对象多数是小儿，缺乏匹配的双腔支气管导管，故插入单腔气管导管仍为主流，这就要求麻醉医师在术中采用适当的呼吸方式配合手术操作。我们采用的是MCV的呼吸模式，根据手术操作随时调整呼吸参数或改为手控呼吸，结果SpO2可维持在90%以上，2例均有PETCO2＞45 mmHg，PETCO2最高时达到48 mmHg，提示有CO2潴留(更准确的判断指标应根据动脉血气分析结果)，这与患儿呼吸系统发育不良、人工气胸的影响等因素有关，在不明显影响手术操作的前提下可采取加快呼吸频率、适当加大潮气量来改善通气效果。文献中有主张采用压力控制通气(PCV)模式并适当使用呼气末正压(PEEP)者，认为可以改善通气并维持适当的通气血流比例，增加功能残气量和呼吸系统总顺应性［11］，这有待于我们在以后的临床中借鉴和比较。本文中有1例患儿在膨肺排气时曾引起血压剧降，停止膨肺后血压恢复缓慢，其原因可能与膨肺时的肺内压力过高(达35 cmH2O)导致心脏受压和静脉回流受限、患儿心血管系统发育较差、心功能代偿不全、血容量补充不足等因素有关。因此，膨肺时应从小潮气量开始，逐步加大，避免气道压力过高或持续时间过长，并同时严密注意血压、心率和心电图的变化，如出现血压持续不升或心率明显加快等现象，应警惕胸腔内脏器损伤的可能。

胸腔镜下Nuss手术操作紧邻心包表面且涉及心、肺两大重要脏器时，常见的术中并发症为心律失常，但通常为一过性表现［6］;较严重的术中并发症有心包损伤、心脏损伤、胸骨骨折、肋间隙撕裂等［12］。为了及时发现呼吸、循环的改变，应加强观察监护并连续监测有创血压［8，11，13］;为预防紧急时输血补液的需要，一般要求在外周输液时留置较大口径的穿刺针套管，有些患者还需进行中心静脉穿刺置管［13］，这对于刚刚开展该手术的单位尤为必要。

胸腔镜下Nuss手术的术后并发症有气胸、皮下气肿、胸腔积液、钢板移位、出血、肺炎、过敏反应、心脏损伤和胸廓内动脉假性血管瘤等［4，12］，本文均未发现上述并发症。此外，术后疼痛也是值得关注的术后并发症。Nuss手术术后疼痛较为剧烈且持续时间较长，口服镇痛药常常难以奏效。本文2例患儿即经历了这种过程。术后疼痛使患者不敢活动，甚至会影响手术矫形效果，严重者还可造成驼背或脊柱侧弯畸形［14，15］，应当予以避免;采用经硬膜外或经静脉病人自控镇痛装置及个体化配药方案不仅可以明显减轻患儿的疼痛不适，还可以预防肺部感染，加快患者康复［6，8］，麻醉医师应该积极参与到术后镇痛这方面来。本文2例患儿术后均出现了血清钠和(或)血清氯的紊乱，其原因尚不清楚，是否与术后输液不当、饮食受限、抑或是疼痛引起的神经体液调节失衡有关?这有待于增加此类病例后的进一步观察和分析。

总之，胸腔镜下Nuss手术可采用单腔气管导管插管全麻，术中操作时应注重麻醉配合和加强呼吸循环管理。麻醉医师应当积极参与Nuss手术的术后镇痛治疗，避免患者术后疼痛。

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