耿兴二，唐安华，王 渊

随着重症医学的发展和呼吸机的广泛使用，使呼吸衰竭患者的救治成功率大大提高。但机械通气患者特别是经口气管插管患者不耐受气管插管，加上各项有创诊疗技术及ICU病房特殊环境，使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，躁动挣扎，甚至危及生命安全［1］，需要镇静治疗来提高患者对上述不适的耐受性。2009年1月～2012年5月我科经口气管插管机械通气的60例患者，使用咪达唑仑联合芬太尼治疗，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选取我科住院的经口气管插管机械通气60例患者，其中男39例，女21例，年龄18～85岁，平均年龄56.4岁。随机分为咪达唑仑组(对照组)和咪达唑仑加芬太尼组(观察组)，每组30例。2组患者年龄、体重、病种比较均无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法 2组患者均经口气管插管，呼吸机支持呼吸，呼吸机型号为MAQUET Servo-s/i。采用辅助/控制通气(A/C)模式，呼吸机参数根据血气结果进行调节，同时进行我科常规监护和治疗。对照组用咪达唑仑20 mg+生理盐水16 ml，给予负荷剂量(0.05 mg/kg)后以0.05 mg·kg－1·h－1持续静脉泵入。观察组给予咪达唑仑20mg+生理盐水14ml+芬太尼0.1 mg，给予负荷剂量(0.05 mg/kg)后以0.05 mg·kg－1· h－1持续静脉泵入。根据镇静效果调整输注速度以维持患者Ramsay(RS)评分，评分3～4级镇静目标，分别记录镇静前后2组患者的各项指标。

1.3 监测指标 观察2组患者镇静前后呼吸频率(RR)、心率(HR)、末梢血氧饱和度(SpO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)及镇静效果评分。镇静效果按Ramsay分级评分标准进行评估［1］。

2 结果

镇静前2组患者呼吸频率、心率、血氧饱和度、氧合指数及Ramsay评分比较无显著差异(P＞0.05)。各组镇静后呼吸频率、心率、血氧饱和度、氧合指数及Ramsay评分均较镇静前明显改善(P＜0.01)。镇静后观察组呼吸频率、心率均低于对照组(P＜0.05)，镇静评分、氧合指数高于对照组(P＜0.05)，血氧饱和度与对照组比较无显著性差异(P＞0.05)，见表1。

表1 2组镇静前后呼吸频率、心率、SpO2、PaO2/FiO2及RS比较(±s)

表1 2组镇静前后呼吸频率、心率、SpO2、PaO2/FiO2及RS比较(±s)

t值 0.28 －0.37 0.18 0.23 0 －2.32 －2.07 －0.23 2.38 2.4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

咪达唑仑属带有咪唑环的1.4-苯二氮艹卓类药，呈亲脂性，能很快通过血脑屏障进入中枢神经系统，快速发挥药理作用。由于它具有起效快、维持时间短，消除速率快，对循环与呼吸影响很小，常作为镇静作用的首选药物［2］。

芬太尼为人工合成的阿片类受体激动剂，其镇痛效果强，是一种起效迅速可靠、苏醒快的短效静脉麻醉药，能迅速达到需要的易于调节的镇静深度，停药后患者恢复迅速、彻底、后遗症少，即使长时间应用亦无明显蓄积作用，不影响对危重症患者的神智和意识的观察。国内外众多的研究表明，阿片类药物如芬太尼可减轻疼痛和应激反应，降低呼吸肌的张力，增加人机顺应性，具有很好的镇痛效果［3］。

经口气管插管机械通气具有快速开放气道，保证有效通气，相对管径较大，吸痰容易等优点，但清醒病人不易耐受［4］。加上长时间卧床、各种有创操作、仪器报警，容易出现焦虑和烦躁导致人机对抗、应激反应增强以及机体的氧耗增加等不良反应。适当的镇痛和镇静治疗消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为(例如挣扎)干扰治疗，保护患者的生命安全。降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害［5］。

咪达唑仑联合芬太尼能明显抑制咽喉部的应激反应，较好地耐受气管插管，减少人机拮抗，提提高人机顺应性，改善氧合，减少氧耗，更好地发挥镇静镇痛效果，降低了不良反应发生率［6］。

［1］ 中华医学会重症医学分.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)［J］.中国实用外科杂志，2006，26(12):893.

［2］ 田 悦，郭善斌.咪达唑仑与芬太尼联合用于ICU机械通气患者镇静的临床观察［J］.实用药物与临床，2010，13(2):107-108.

［3］ 姚尚龙，王俊科.临床麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社，2004: 92.

［4］ 蔡映云.呼吸重症监测与治疗［M］.北京:科学技术文献出版社，2006:240-241.

［5］ 邱海波.ICU主治医师手册［M］.南京:江苏科学技术出版社，2007:629-632.

［6］ Muellejans B，Matthey T，Scholpp J，et al.Sedation in the intensive care unit with remifentanil/porpofol versus midazolam/fentanyl:a randomised，open-label，pharmacoeconomic trial［J］.Crit Care，2006，10(3):91.