洪方业，叶 斌，李 双

股骨转子间骨折是老年骨质疏松患者常见并发症之一，由于老年患者常合并有心脑血管等常见并发疾病，耐受性差，难以承受较大手术打击，当前股骨转子间骨折常见手术方式种类繁多，各具优缺点，目前大致有髓内固定系统、髓外钢板螺钉系统、外固定支架系统和空心钉加压固定，由于患者骨折情况及身体条件多种多样，各种内固定均存在难以克服的缺陷，没有那种内固定系统堪称完美。近年来，随着微创理念的推广，应用于股骨下段的Liss内固定系统被倒置用于股骨转子间骨折中［1］，由于Liss钢板不是专门为股骨上端骨折设计，因此在应用中存在较多限制，然而骨质疏松患者股骨转子间粉碎性骨折多见，髓内系统应用亦有明显局限性，大转子完全劈裂，骨折线经过进针点时影响骨折复位，不能有效抗旋转。我院自2008年6月开始，对高龄股骨转子间粉碎性骨折，多重并发症，手术耐受差患者采用闭合复位有限切开对侧倒置Liss钢板内固定治疗效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月～2011年6月本院共采用闭合复位有限切开对侧倒置Liss钢板内固定治疗高龄股骨转子间粉碎性骨折患者24例，其中男10例，女14例，年龄62～91岁，平均年龄77.5岁。左侧11例，右侧13例;均为跌伤，Evans分类ⅢB型14例，Ⅳ型10例;骨质疏松Singh分级均在2～3级，手术一般在1周内进行，排除手术绝对禁忌证。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前无需牵引，钉子鞋固定，纠正贫血、电解质紊乱，低蛋白血症，控制内科疾病，骨折部位行CT三维重建，了解骨折端具体位置关系，为术中复位提供指导。选择合适手术时间窗口，将患者调整至稳定状态。

1.2.2 手术方法 患者均采用连续硬膜外麻醉，麻醉满意后固定于牵引架上，患肢内收内旋，闭合牵引复位，尽量通过采用不同牵引力量及内收内旋角度，使骨折端满意复位，透视检查复位效果，采用髋关节外侧小切口，大转子顶点下1 cm开始向远侧切开长约5～6 cm，纵行切开髂胫束及股外侧肌，显露股骨粗隆外侧，不行骨膜剥离，不刻意暴露骨折端，对于经过努力，股骨粗隆内侧对位不佳或者存在软组织嵌入者，通过小切口使用骨膜剥离器撬拨复位，使内后侧骨皮质获得支撑，借助插入导向手柄将对侧的LISS钢板经股外侧肌和骨膜间隙倒置由股骨的近端向远端插入股骨近端股骨外侧面略偏后方［2］，钢板上端位于大转子顶点下1 cm，钢板近端A孔向股骨颈钻入导针，C臂透视检查钢板位置合适，通过导向手柄在E孔用扭力扳手拧入合适长度自锁定螺钉，钉尾位于股骨头关节面下1 cm，然后再根据患者股骨颈内径大小，再向股骨颈内拧入3枚锁定螺钉，使每根螺钉长度尽可能长，但不能穿出对侧股骨颈皮质，防止进入关节腔，引起术后疼痛。远端再使用3枚锁定螺钉双皮质固定。术中不用输血，只需放置皮片引流。摄片情况见图1。

图1 术前与术后X线表现

1.2.3 术后处理 术后常规应用抗生素3 d，术后第1天开始使用低分子肝素或阿司匹林抗凝，保护胃黏膜治疗，及时监测患者内环境变化，并根据结果纠正内环境紊乱，疼痛消退后尽早进行主动下肢肌肉舒缩锻炼，第2天开始可取半卧位，开始行呼吸训练，及上肢功能训练，改善患者心肺功能。1周后下肢行CPM机小角度锻炼，术后2周拆线，可以开始坐位下肢主动关节功能训练，随访时骨折愈合情况决定负重时间。

1.3 观察指标 术后进行6～24个月随访，平均12个月。统计手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折平均愈合时间、术后并发症以及髋关节功能恢复情况。

2 结果

本组24例患者手术时间30～60 min，平均48 min，术中出血量50～72 m l，平均63 ml，无需术中输血病例，术后均进行6～24个月随访，平均12个月，无围手术期死亡病例。1例患者出现术后1周不当搬运后髋内翻畸形，后经过2次手术调节螺钉位置，延长卧床时间，术后患肢牵引固定3周获得愈合。其他患者均愈合良好，对位对线满意，无钢板螺钉松动断裂，平均骨折临床愈合时间4、5月，无2期移位、钢板螺钉折断、折弯或钉板分离钉头穿出股骨头等现象。参照Harris功能评分评价髋关节功能，根据疼痛、功能(步态和活动)、有尤畸形和运动范围来评分，无严重关节疼痛和功能障碍，Harris功能评分82～93分，优良率95.83%。

3 讨论

3.1 老年患者股骨粗隆部骨折的临床特点 老年患者股骨粗隆部骨折多合并有其他脏器的慢性疾病，其各器官功能逐步减退，代偿功能差，创伤对患者内环境影响明显，手术耐受性差，术后并发症多。基本上都存在明显骨质疏松，多为粉碎性，不稳定性骨折，多存在骨质缺损，移位明显。术后康复训练较困难，较多患者不能进行早期自主功能训练。运动功能要求较低，多为解决疼痛和改善护理难度接受手术。

3.2 微创切口倒置Liss钢板固定的优点 手术采用闭合牵引架复位，能保证复位效果，避免切开复位引起的创伤，缩短手术时间。手术采用小切口，不暴露骨折端，有效减少术中失血，术后仅需皮片引流，减小了手术创伤，明细减少术后并发症，减轻患者术后疼痛程度。吴志权［3］等报道采用股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨转子间骨折取得良好疗效，而倒置Liss钢板功能与股骨近端解剖型锁定钢板功能相同，有特有瞄准系统，操作更加简便，明显缩短手术时间，同时通过手柄控制，能更好将钢板插入股骨近端，可以最小化手术切口，从而减少创伤。Liss钢板相对于髓内系统，对骨折远端髓内外血供无破坏，明显优于髓内钉系统，更加有利于骨折愈合。由于应力分散在多枚锁定螺钉，在张力性骨小梁方向和压力性骨小梁方向均有螺钉分布，更加符合股骨颈的生理力学，从而通过内框架结构获得更好的稳定性。压应力时，目前髓内系统中PFNA刀片最大直径达到9 mm，而Liss钢板每枚螺钉直径5 mm，股骨颈内一般能拧入3～4枚，受力平均分散在相当于直径15～20 mm直径弧面上，因此抗切出性能更佳。髓内钉固定在股骨颈内非严格意义上中心固定，颈内螺钉要求位于股骨颈中下部，存在一定旋转力矩，Liss钢板股骨颈内4枚分散分布的螺钉抗旋转力矩明显大于同轴的PFNA抗旋转刀片。髓内系统的动态加压和抗旋转作用较弱，致使骨折端二期移位和颈内螺钉穿出股骨头，Liss钢板对骨折端无加压作用，锁定螺钉间相互成角，而且所有锁定螺钉受力均匀，与钢板共同形成内固定框架，并不是依靠单个受力不均匀的螺钉来实现稳定性［4］，术后可以早期进行功能锻炼。螺钉锁定后遏制了螺钉的滑移退出，从而确保了成角稳定性。在应力作用下，由于钉板的锁扣使钢板在机械特性范围内对抗载荷应力。并通过接骨板将应力传递，能有效防止骨折端二期移位，对骨质疏松患者更加适合。

3.3 操作技巧 (1)术前良好的闭合复位是手术关键，既能避免切开复位，又能明显缩短手术时间。(2)当牵引复位后，骨折近端与大粗隆之间存在较大间隙时，助手利用操作手柄向髋关节方向加压，使骨折端加压，向股骨颈内打入导引针临时固定，透视颈干角满意后，在继续加压状态下拧入锁定螺钉，从而可以减少由于股骨内侧皮质缺损引起不稳定。(3) Liss钢板锁定螺钉锁定在不同方向，打入适当长度，使2枚以上螺钉到达对侧股骨颈皮质而不穿出，可以明显增强骨折近端稳定性，防止螺钉拔出及髋内翻。

3.4 改良Garmma钉和PFNA局限性 虽然目前对于股骨转子间粉碎性骨折大多数专家学者倾向于使用改良Garmma钉和PFNA固定，但是髓内固定亦存在局限性。黄伟杰［5］等对应用PFNA内固定治疗的80例股骨转子间骨折进行回顾性分析发现，术后功能采用髋关节Sanders评分评定优良率为81.0%。螺旋刀片切出进入关节腔2例，螺旋刀片退出伴骨不连1例。说明PFNA并不能杜绝螺旋刀片切出及退钉风险。手术时对于股骨头颈部主螺钉高低、进钉点位置和颈螺钉位置要求较高［6］，颈螺钉否则容易穿出股骨头，或颈螺钉切出股骨颈，而且手术时对于骨折复位要求较高。乐军［7］报道42例股骨转子间骨折患者发生2例螺钉切出股骨头.近端螺钉退出1例，均为严重骨质疏松的不稳定骨折患者。在骨折线经过主钉进针点时，打入主钉时可能引起骨折端移位，间隙增大，颈干角变化。髓内系统由于远端应力集中，及远端锁定困难，多次钻孔可能引起股骨干骨折。Simmermacher等［8］的研究中发生了7例术后同侧股骨干骨折，认为反复不成功的远端锁定操作是原因之一。另外，亚洲患者体型较小，有部分患者股骨近端骨髓腔下载弯曲，导致放入主钉困难。

综上所述，倒置Liss钢板操作简单，创伤小，手术时间短，并发症少，可以作为治疗高龄股骨转子间粉碎性骨折伴骨质疏松患者方法补充，由于LISS钢板螺钉的方向有限制，术中复位良好很重要，同时，由于使用倒置Liss钢板治疗目前主要应用于高龄骨质疏松患者，该类患者活动能力差，术后负重时间晚，所以髋内翻并发症发生率低，对于年轻患者尚待进一步研究。

［1］ 赵光辉，王 浩.LISS钢板治疗高龄股骨转子间粉碎骨折的疗效观察［J］.实用骨科杂志，2009，15(12):892-894.

［2］ 盛加根，张长青.倒置股骨远端微创内固定系统治疗股骨近段骨不连［J］.中华创伤骨科杂志，2008，10(11):1013-1015.

［3］ 吴志权，徐松，王金光.股骨近端解剖型锁定板和DHS治疗股骨转子间骨折的临床分析［J］.实用临床医药杂志，2010，14(23): 129-130.

［4］ Boldin C，Fankhauser F，Hofer HP，etal.Three year results of proximal tibia fractures treated with the LISSE［J］.Clin Orthop，2006，(445):222-229.

［5］ 黄伟杰，罗 涛，沈 波.股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折的并发症分析［J］.中华创伤骨科杂志，2010，12 (8):790-792.

［6］ 张殿英，姜保国，付中国，等.防旋股骨近端髓内钉治疗转子间骨折的初步疗效分析［J］.中华创伤杂志，2007，23(2):91-93.

［7］ 乐 军，彭 亮，吕建华，等.PFNA治疗老年股骨转子间骨折疗效及并发症［J］.浙江中医药大学学报，2011，35(1):58.

［8］ Simmermacher RK，Ljungqvist J，Bail H，et al.The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice:results of amulticentre clinical study［J］.Injury，2008，39(8):932.