高 旭 周跃华 张 晶 张青蔚 田 磊

近几年准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)治疗屈光不正的手术日新月异，不仅有飞秒激光制作角膜瓣的新技术，而且微型自动角膜刀的技术也在不断改进和发展。实际上理论上的角膜瓣设定值和手术后真实的角膜瓣，会因为系统性因素或手术方式和操作有着明显的差异。LASIK手术医师曾经认为完整的、位置正中的角膜瓣已经非常完美，显微镜下看到光滑平整的基质床没有缺陷，但随着科学技术的发展，前节光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)技术的诞生给我们展示了不同的视角。首先每一个角膜瓣的厚度并不像术前预测的那样恒定、准确，角膜瓣每个位点的厚度也有或大或小的差异，同样由于这样的差异，基质床也不再如之前所预料的那么平整。如何才能获得更加接近我们所希望的完美的角膜瓣，成为所有LASIK医师的共识，而这个新的手术因素对术后视力、视觉效果的影响也需要我们深入研究探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 本研究采用前瞻性分析，选取2009年11月至2010年5月于北京同仁医院屈光中心行LASIK治疗近视及近视散光并符合入选标准的患者共210例(420眼)，其中男71例，女139例，年龄(27.3±6.0)岁。按所应用Med-Logics刀片(美国Med-Logics公司)的不同，分为0、-10和-20刀片组，每组各70例(140眼)。患者入选标准:年龄≥18岁;屈光度数稳定2 a以上;停戴软性角膜接触镜2周以上或硬性透气性角膜接触镜4周以上;能配合眼前节OCT检查，并有条件按时随访者。术前所有患者进行常规检查并记录相关资料，包括视力、屈光度、角膜曲率、角膜厚度、角膜地形图等。所有患者均被告知手术过程及相关并发症并签署手术同意书。3组患者术前资料见表1，3组之间的术前数据差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

表1 常规刀片组、－10刀片组和－20刀片组患者术前情况比较Table 1 Comparison of the three groups pre-operation

1.2 手术方法 所有手术均由同一位有经验的医师按常规手术标准完成。术中使用Moria M2微型角膜刀110刀头，联合应用Med-Logics 0、-10和-20刀制作角膜瓣。三组预计角膜瓣厚度分别为130 μm、120 μm、110 μm;角膜瓣的蒂部均位于上方。激光消融采用VISX S4型准分子激光机(美国VISX公司，S4)大小光斑结合方式进行准分子激光切削。

1.3 眼前节OCT检查 OCT扫描仪用于获取和分析眼前段(角膜、前房、虹膜和透镜中部)的X线断层照片，能够获得一个位于任意经线上的角膜截面断层摄影照片(图1)。使用眼前节RTVue傅里叶光学相干断层成像系统(Fourier domain optical coherence tomography，FD-OCT)，由同一位有经验的技师测量LASIK术前、术后7 d，每个角膜上0°、90°两条子午线所在截面上特定7个点的角膜瓣厚度(图2)。由于角膜瓣与基质床交界面的反光效应，LASIK角膜瓣的交界面能够清楚显现。之后同一位技师应用OCT系统软件在每个截面图上特定的7个点位标定角膜瓣的厚度(该技师并不知道所标定角膜瓣的预计厚度)。每条经线所在截面上特定7点的选取方法如下:一个点位于角膜中央区域、两点位于距离角膜顶点±1 mm、两点位于距离角膜顶点±2 mm、两点位于距离角膜顶点±3 mm。分别测量角膜上14个特定点的角膜瓣厚度并进行分析，探讨使用Moria M2微型角膜刀110刀头，联合应用Med-Logics 0、-10和-20刀制作角膜瓣效果。

术后7 d，取每个角膜瓣上14个测量点的角膜瓣厚度的均值作为该角膜瓣的平均厚度。对比分析3组患者中央角膜瓣厚度均值、全角膜瓣厚度的均值和标准差。

1.4 统计学方法 数据处理使用SPSS16.0统计软件包。相关参数比较采用两独立样本的t检验或单因素方差分析(analysis of avriance，ANOVA)。P＜0.05为差异有统计学意义。

Figure 1 OCT image of the cornea 角膜OCT影像

Figure 2 0°and 90°meridians on the cornea 角膜上0°、90°两条子午线

2 结果

2.1 角膜瓣的重现性 术后7 d，0刀片组、-10刀片组、-20刀片组患者中央角膜瓣厚度均值分别为(134.0±14.0)μm、(113.5±10.4)μm和(107.9± 12.6)μm，0刀片组明显高于-10刀片组和-20刀片组(P＜0.005)，而-10刀片和-20刀片组间差异无统计学意义(P＞0.05，图3)。

0刀片组、-10刀片组、-20刀片组全角膜瓣的平均厚度分别为(143.7±15.2)μm、(124.8±18.1) μm、(122.2±17.3)μm，0刀片组明显高于-10刀片组和-20刀片组，而-10刀片和-20刀片组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 角膜瓣的均一性 0刀片组、-10刀片组和-20刀片组制作的角膜瓣形态比较均一、规整，形状近似规则的平面，但是周边角膜瓣厚度要高于中心。每个角膜相同对应点的角膜瓣厚度的均值均匀分散在理论值周围(表2)。

表2 两条经线上的14个对应点角膜瓣厚度均值Table 2 The average and standard deviation of 14 points on two meridians (l/μm)

Figure 3 Distribution of central corneal flap thickness 中央角膜瓣厚度分布图

2.3 角膜瓣的规整性 0刀片组、-10刀片组和-20刀片组左、右眼鼻侧和颞侧角膜瓣厚度(+3 mm)的均值比较见表3。左、右眼鼻侧和颞侧角膜瓣厚度比较各组内差异均有统计学意义(均为P＜0.005)。鼻侧和颞侧的角膜瓣厚度即代表角膜瓣周边的厚度。

表3 左眼和右眼鼻、颞侧角膜瓣厚度比较Table 3 Comparison of corneal flap thickness between nasal side and temporal side (l/μm)

0刀片组、-10刀片组和-20刀片组组内角膜中央与周边区域(鼻侧和颞侧)厚度存在显著性差异(P＜0.005)，周边2 mm和3 mm位置的角膜瓣厚度之间差异无统计学意义(P＞0.05)。

角膜两条经线0°和90°所在截面的平均角膜瓣厚度见表4，三组中各自两条经线之间角膜瓣厚度差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

表4 角膜上各自两条经线所在截面平均角膜瓣厚度比较Table 4 Comparison of average corneal flap thickness at the cross section between two meridians (l/μm)

Figure 4 The distribution map of differences between measured value and theoretical value of corneal flap thickness 角膜上各对应点实际角膜瓣厚度与理论值差值范围分布图

2.4 角膜瓣的精确性 各组140眼(1960个测量点)中实际角膜瓣厚度和理论角膜瓣厚度的差值见表5。图4显示了两组中差值的分布情况。0刀片组中与理论值差值≤15 μm者有948个测量点(48.4%);-10刀片组中与理论值差值≤15 μm者有1118个测量点(57.0%);-20刀片组中与理论值差值≤15 μm者有1020个测量点(52.0%)。-10刀片组在低差值的范围中，略好于另外两组。

表5 角膜上各对应点实际角膜瓣厚度与理论值差值Table 5 The difference between measured value and theoretical value of comeal flap thickness (l/μm)

3 讨论

角膜瓣的制作是否成功是进行准分子激光治疗的关键，尤其在高度近视的治疗或患者自身角膜较薄时更为重要［1-3］。角膜瓣过薄可能发生相关并发症，如游离瓣、不规则瓣、不全瓣、纽扣瓣和碎瓣［4］。此外引起术后角膜扩张症的原因一般有:术前角膜地形图提示有圆锥角膜的倾向性或可疑性，术后剩余的角膜基质床的厚度低于250 μm［5-6］。目前大多数LASIK医师都是通过用超声测定的角膜厚度减去角膜瓣厚度来计算剩余的角膜基质床的厚度。术前预计基质床的厚度是通过计算术前角膜厚度与预计角膜瓣厚度和激光消融的角膜厚度之差所得，预计角膜瓣厚度和实际厚度差别越大，手术风险的几率就越高，尤其对于术前角膜厚度过薄者［7］。

一些术者会在术中激光切削之前用超声测定基质床的厚度。这样的操作会有两个缺点:(1)用超声探头接触角膜基质时存在着感染的风险，并且有可能会引起角膜基质含水量的改变;(2)超声探头的测量位置也并不精确，其结果不能准确反映所需要测定的基质床厚度。而且术中使用超声测定角膜基质床厚度的方法应用并不广泛。所以，很多情况下当需要进行二次手术或处理术后并发症的时候，术者无法获得所需要的角膜瓣和基质床厚度的数据。前节OCT很好地补充了这一不足，有很好的重现性和测量精度，为LASIK提供了很重要的术后所需要的角膜瓣和基质床的数据［8-9］。OCT通过非接触式的检查提供了角膜瓣和基质的高分辨率的图像和结果。以往使用的眼底 OCT扫描频率较低(每秒100～400次轴向扫描)，不能获得大范围的角膜测定数据。

本文中应用的OCT是一种高速OCT系统(每秒2000～4000次轴向扫描)，可以提供角膜任意经线上的角膜截面图像，因此，可以实时观察并精确测量LASIK术后角膜上任一点的角膜瓣厚度［10-11］，很好地获取大范围的角膜图像和数据。由于角膜瓣与基质床交界面的反光效应，LASIK角膜瓣的交界面能够清楚显现。

3.1 角膜瓣制作的重现性 使用Moria M2微型角膜刀110刀头，联合应用Med-Logics 0、-10和-20刀制作角膜瓣，其理论预测角膜瓣厚度值分别为130 μm、120 μm、110 μm，而本文中各组实际测量全角膜瓣平均厚度分别为(143.7±15.2)μm、(124.8± 18.1)μm、(122.2±17.3)μm。全角膜瓣的平均厚度的变异范围值，各组间亦无明显差异。但是和理论预期值相比，-10刀片和理论值最接近，-20刀片的实际数值明显要高于预期，和-10刀片的实际数值无差异，但是标准差要比-10刀片小一些。也就是说，在实际临床应用中，对于角膜薄的患者还是应该倾向于用-20刀片，虽然并不一定能获得更薄的角膜瓣，但是在制作角膜瓣的过程中发挥会更稳定、偏离理论值更少。

虽然LASIK医师都希望为患者多留一些角膜基质床厚度，但对于角膜厚度较大、相对度数不太高的患者，我们倾向于选择-10刀片。既能获得较薄的角膜瓣，又能避免超薄瓣的风险。

3.2 角膜瓣制作的均一性 本研究中角膜瓣平均厚度的标准差变异最高为±18.4 μm，较文献中的数值低。Muallem等［12］报道的微型角膜刀制作角膜瓣的平均厚度的标准差变异为±(25～40)μm，也许和近几年角膜刀的改良有一定关系［13］。

微型角膜刀制作角膜瓣的形态学近来一直被大家关注。通过OCT的检查发现几乎所有的微型角膜刀制作的角膜瓣都有着中央薄、周边厚的特点，而且越靠周边角膜瓣越厚。这也被许多LASIK医师认为是微型角膜刀的一大缺点，手术者更希望术中获得的角膜瓣更加均匀、光滑、平整。

3.3 角膜瓣制作的对称性 本研究还发现在0刀片组、-10刀片组和-20刀片组这三组数据中，角膜瓣双眼鼻侧和颞侧的厚度差异均有统计学意义(均为P＜0.05)。三组表现为右眼颞侧高于鼻侧，左眼鼻侧高于颞侧(表3)，也就是角膜刀进刀的近端一侧较远端一侧的角膜瓣要略厚一些。这种角膜瓣颞侧和鼻侧的差异应该考虑手术操作和设备的影响，也有可能和眼球本身非球面的特点有关。角膜瓣较厚的一侧都是在自动角膜刀的固定轴的一侧，而远离固定轴的一侧刀片的稳定性相对较弱，这也是影响角膜瓣厚度的一个因素。

这种对称性差异是否对手术效果有影响还不得而知，但是角膜瓣对称性不佳肯定会造成角膜基质床创面平整程度下降，那么准分子激光切削的治疗平面也会有一定的偏差。这样的偏差将会在一定程度上引起不规则散光和像差的产生。

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2 Solomon KD，Donnenfeld E，Sandoval HP，Al Sarraf O，Kasper TJ，Holzer MP，et al.Flap thickness accuracy:comparison of 6 microkeratome models［J］.J Cataract Refract Surg，2004，30 (5):964-977.

3 Flanagan GW，Binder PS.Precision of flap measurements for laser in situ keratomileusis in 4428 eyes［J］.J Refract Surg，2003，19(2):113-123.

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5 陈家祺，王 铮，杨 斌，李绍珍.准分子激光角膜原位磨镶术治疗近视［J］.中华眼科杂志，1998，34(3):141-145.

6 王 铮，杨 斌，陈家祺，刘 华.LASIK后角膜后表面曲率变化［J］.中国实用眼科杂志，2000，18(4):238-239.

7 Li Y，Netto MV，Shekhar R，Krueger RR，Huang D.A longitudinal study of LASIK flap and stromal thickness with high-speed optical coherence tomography［J］.Ophthalmology，2007，114(6): 1124-1132.

8 Li Y，Shekhar R，Huang D.Corneal pachymetry mapping with high-speed optical coherence tomography［J］.Ophthalmology，2006，113(5):792-799.

9 Kim JH，Lee D，Rhee KI.Flap thickness reproducibility in laser in situ keratomileusis with a femtosecond laser:optical coherence tomography measurement［J］.J Cataract Refract Surg，2008，34(1):132-136.

10 Izatt JA，Hee MR，Swanson EA，Lin CP，Huang D，Schuman TS，et al.Micrometer-scale resolution imaging of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography［J］.Arch Ophthalmol，1994，112(12):1584-1589.

11 Radhakrishnan S，Rollins AM，Roth JE，Yazdanfar S，Westphal V，Bardenstein DS，et al.Real-time optical coherence tomography of the anterior segment at 1310 nm［J］.Arch Ophthalmol，2001，119(8):1179-1185.

12 Muallem MS，Yoo SY，Romano AC，Schiffman JC，Culbertson WW.Corneal flap thickness in laser in situ keratomileusis using the Moria M2 microkeratome［J］.J Cataract Refract Surg，2004，30(9):1902-1908.

13 Huhtala A，Pietilä J，Mäkinen P，Suominen S，Seppänen M，Uusitalo H.Corneal flap thickness with the Moria M2 single-use head 90 microkeratome［J］.Acta Ophthalmol Scand，2007，85 (4):401-406.