孙大新 王铁英

罗哌卡因是第一个纯左旋体长效酰胺类局部麻醉药，具有低心脏毒性、低神经毒性、快速恢复运动功能等特点，常用于术后镇痛[1-2]。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能激动剂常用于术前用药和作为全身麻醉的辅助。它可以减少阿片类药物和吸入性麻醉药的用量。近来研究表明，椎管内注射α2受体激动剂能产生躯体和内脏疼痛的镇痛作用[3]。本研究探讨硬膜外注射右美托咪定对罗哌卡因镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2011年10月～2012年6月，选择我院择期行下肢大隐静脉抽剥术的手术患者80例（ASAΙ～Π级），手术时间均在2h以内。有椎管内麻醉禁忌，药物过敏的患者，心脏传导阻滞和高血压等基础疾病的患者被排除。所有患者随机分为D组和R组。D组为右美托咪定组，R组为生理盐水对照组。患者的一般情况见表1。D组男19例，女21例；年龄（42±6）岁；身高（169±10）cm，ASAΙ级32例，Π级8例，体重（53±8）kg。D组男17例，女23例；年龄（40±5）岁；身高（170±13）cm，ASAΙ级30例，Π级10例，体重（54±9）kg。两组患者的年龄、身高、体重、性别比和ASA分级等一般状况差异无统计学意义。

1.2 方法 术前均肌内注射咪达唑仑2mg，并于麻醉开始前开放静脉，输注乳酸林格液体15mL/kg。监测血压，脉搏血氧饱和度和心电图。

麻醉方法：常规选择L2～L3间隙进行硬膜外穿刺，穿刺针斜口指向骶侧，给予2%利多卡因3mL实验剂量，确认穿刺成功后，R组给予15mL 0.5%罗哌卡因+1mL生理盐水，D组给予15mL 0.5%罗哌卡因+50μg右美托咪定用1mL生理盐水稀释。缓慢给药，注药时间超过1min。麻醉成功后，患者取仰卧位，面罩给氧，当收缩压下降30%时给予多巴胺维持血压，心率低于50次/min时，给予阿托品升高心率。

1.3 观察指标 记录麻醉充分的时间（T1），即感觉阻滞达到最高平面且固定的时间；麻醉维持时间(T2)，即麻醉充分至感觉平面开始消退的时间；感觉平面退至S2的时间（T3)；以及镇痛时间（T4），即首次注射镇痛药的时间。同时记录T1至T3期间不良反应的发生情况，如恶心，寒战，呼吸抑制，心动过缓和低血压的发生率。疼痛评分采用视觉模拟疼痛评分（VAS评分）：0分为无痛，10分为剧痛(3分以下为优，3～5分为良，5分以上为差)。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者T1无明显差异；与R组比较，D组T2、T3以及T4均明显延长（P<0.05)；D组VAS评分明显低于R组（P<0.05)，见表1。D组恶心1例，心动过缓2例，低血压2例，寒战0例，呼吸抑制0例；R组恶心2例，心动过缓0例，低血压1例，寒战1例，呼吸抑制0例。两组患者麻醉期间的不良反应恶心、寒战、呼吸抑制、心动过缓和低血压的发生率无明显差异。

表1 两组患者麻醉效果及VAS评分的比较(n=40，)

表1 两组患者麻醉效果及VAS评分的比较(n=40，)

注：与R组比较，aP<0.05

组别 T1(min) T2(min) T3(min) T4(min) VAS评分（分）D组 11.3±1.6 124±14a 458±35a 476±25a 4.5±1.3a R组 11.7±1.2 68±13 244±30 254±34 6.9±2.3

3 讨论

目前下肢大隐静脉曲张患者的手术治疗一般采用硬膜外阻滞的麻醉方法。因对肌松要求不高等特点，选择安全有效的麻醉剂进行麻醉显得十分重要。罗哌卡因作为新型长效酰胺类局部麻醉药，其脂溶性较其他同类局部麻醉药大，对心脏的传导和兴奋抑制作用较弱，具有良好的感觉运动分离特性，尤以低浓度时明显[4]，非常适用于下肢手术的硬膜外麻醉。

右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素能受体激动药，与α2肾上腺素能受体结合的亲和力是可乐定的7～8倍，通过作用于中枢神经系统蓝斑的α2肾上腺能受体[5]，进而激活突触后受体，降低交感活性，产生镇静效应，一般用于全身麻醉的静脉辅助用药。目前的动物研究表明，蛛网膜下注射右美托咪定在2.5～100μg的剂量范围内，没有任何神经功能障碍。在人类研究使用硬膜外注射右美托咪定没有任何神经功能缺损的报告，已有研究显示，布比卡因复合右美托咪定可安全用于蛛网膜下隙阻滞[6-7]。

本研究采用0.5%罗哌卡因复合右美托咪定进行硬膜外阻滞，可达到良好的麻醉效果。右美托咪定组（D组）在麻醉充分时间、维持时间及镇痛时间均比对照组(R组）长，且视觉模拟疼痛评分较低，说明右美托咪定可增加罗哌卡因的阻滞时间，加强其镇痛作用，且不增加麻醉的不良反应。这可能与肾上腺素能受体激动药的药理学作用有关。硬膜外应用α2肾上腺素受体激动剂可兴奋脊髓背角α2受体，抑制广动神经元和原位P物质及其他伤害感受性肽类释放产生镇痛作用。

总之，硬膜外注射右美托咪定能延长罗哌卡因的麻醉阻滞时间，且不增加不良反应。罗哌卡因复合右美托咪定可安全用于硬膜外阻滞，且增强镇痛效果和时间，为临床下肢手术的麻醉提供新方法。

[1]Yamashita A,Matsumoto M,Matsumoto S,et al.A comparison of the neurotoxic effects on the spinal cord of tetracaine,lidocaine,bupivacaine,a nd ropivacaine administered intrathecally in rabbits[J].AnesthAnalg,2003,97（2）:512-519.

[2]谢其毅，吴克宏.舒芬太尼复合罗哌卡因用于术后硬膜外病人自控镇痛[J].当代医学，2011，17（9）：142.

[3]Kalso EA,P yhi R,Rosenberg PH.Spinal antinociception by dexmedetomidine,a highly selective a2-adrenergic agonist[J].PharmacolToxic ol,1991,68(2):140-143.

[4]王刚.低浓度罗哌卡因用于腰大肌肌沟阻滞治疗坐骨神经痛的疗效观察[J].中国医药指南,2011，9(8):99-101.

[5]李彦文，欧阳文，汪赛赢.不同剂量右美托咪啶镇静效应[J].临床麻醉学杂志，2011，27（7）：581.

[6]Kanazi GE,Aouad MT,Jabbour-Khoury SI,et al.Effect of low dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal block[J].ActaAnesthesiolScand,2006,50(2):222-227.

[7]Al-Mustafamm,Abu-Halaweh SA,Aloweidi AS,et al.Effect of dexmedetomidine added to spinal bupivacaine for urological procedures[J].Saudi Med J,2009,30（3）:365-370.