董 辉，黄建国，戴玉琪

心房颤动是临床常见的老年人心律失常之一，且随年龄增长发病率有增加的趋势，可引起一系列临床症状和严重并发症，如血栓栓塞、心衰等。近年来房颤的发病率、患病率及病死率越来越为人们所重视。笔者回顾性分析了海军某干休所68例房颤患者的临床资料，旨在了解离休干部房颤的病因及临床特点，为其防治提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 自2002年8月至2010年6月接诊的海军离休干部房颤患者68例，年龄73～88岁，平均(78.5±5.8)岁。其中男55例，女13例。大多数患者临床表现有心悸、头晕、疲劳、气短、晕厥和黑朦等，少数患者无任何症状而在偶然的机会被发现。伴有栓塞患者根据部位不同表现不同症状:脑栓塞者有失语、肢体运动障碍甚至昏迷，伴有肠系膜动脉栓塞者有腹痛，伴有肺栓塞者有呼吸困难等。

1.2 方法 所有患者心脏听诊心音绝对不规则，心音强弱不等，心室率快慢不一。心电图显示P波消失，呈小而不规则的基线波动，以形态与振幅均变化不定的f波为主。所有房颤患者均经12导联心电图或24 h动态心电图证实，并行超声心动图及甲状腺血清学检查，按照陈灏珠《实用内科学》［1］分类法分类。心功能按NYHA标准分级。

2 结果

2.1 房颤的病因 本组65例(95.6%)患者存在器质性心脏病。基础疾病包括:冠心病 52例(76.5%)，高血压病43例(63.2%)，糖尿病36例(52.9%)，肺心病6例(8.8%)，老年性瓣膜病4例(5.9%)，扩张型心肌病和病窦综合征各 2例(2.9%)，风心病2例(2.9%)，甲亢1例(1.5%)。不明原因3例(4.4%)。

2.2 房颤的分类 68例患者中，阵发性房颤10例(14.7%)、持续性房颤9例(13.2%)、持久性房颤49例(72.1%)。阵发性房颤患者第1次由心电图确定发生房颤的年龄为(72.5±8.2)岁，持续性房颤患者的年龄为(76.4±6.8)岁，持久性房颤患者的年龄为(79.5±5.2)岁。由阵发性房颤转为持久性房颤最长时间为17年。持久性和持续性房颤患者多有心功能不全，阵发性房颤患者心功能不全比率低(见表1)。超声心动图提示持续性、持久性房颤患者的左房内径显著大于阵发性房颤患者，而左室射血分数则显著低于阵发性房颤患者(见表2)。

表1 心房颤动类型与心功能分级的关系［例(%)］

表2 心房颤动类型与左心房内径及左心室射血分数的关系(±s)

表2 心房颤动类型与左心房内径及左心室射血分数的关系(±s)

注:与阵发性房颤比较aP＜0.05

类型 例数 左心房内径(mm) 左心室射血分数(%)阵发性房颤10 37.48±6.90 0.60±0.12持续性房颤 9 43.50±7.06a 0.54±0.24a持久性房颤 49 45.03±8.69a 0.53±0.13a

2.3 脑卒中及抗凝治疗 68例患者中有1例在房颤纠正后即发生脑栓塞，出现相应的临床症状，且经CT或MRI证实。另67例房颤患者行CT或MRI检查，8例显示为多发性脑梗死，其中4例有相应的神经系统功能损害;16例为腔隙性脑梗死，无明显临床症状，2例为出血性脑卒中，2例为上肢或下肢动脉栓塞。68例患者中发生血栓栓塞事件13例(19.1%)。58例持续性房颤及持久性房颤患者中，4例长期服用华法林抗凝治疗，50例长期服用阿司匹林抗血小板治疗，剂量100～200 mg/d。4例长期服用氯吡格雷片。

3 讨论

3.1 房颤病因 本组房颤绝大多数为器质性心脏病所致，特发性房颤仅占4.4%，低于文献报道的5%～6%。目前冠心病与高血压是海军离休老干部房颤的两大主要原因。本组患者年龄较大，因此房颤与老年人心脏老化、肥厚、扩大、心脏传导系统退行性病变等因素有关。老年患者在多种疾病基础上，常因劳累、激动、饱餐、感染或便秘等诱发房颤，故防治基础疾病是预防老年房颤发生的重要措施。

3.2 房颤与心房内径、心功能的关系 持续性房颤、持久性房颤一般由阵发性房颤发展而来，其左房内径明显大于阵发性房颤左房内径，左房扩大引起的电重构是房颤发生的主要机制之一。随着年龄和多重心血管危险因素的不断增加，产生了心脏舒张功能不全，进而引起明显的收缩功能异常，舒张功能不全导致被动性左房排空下降，引起心房收缩开始时左房容积增大以维持左房射血，随着左房充盈压增加，左房拉伸，腔室扩大，导致左房结构性重构以及生理特性和左房电环境的改变，最终导致房颤的发生［2］。本组病例还显示，持久性和持续性房颤患者多有心功能不全，阵发性房颤患者心功能不全比率低。

3.3 房颤的抗凝治疗 血栓栓塞是房颤的严重的并发症，房颤产生的最严重的后果是左心耳内的血栓脱落导致脑卒中［3］。房颤持续超过48 h易产生心房内附壁血栓，血栓易脱落引起缺血性脑卒中。本组病例血栓栓塞发生13例，缺血性脑卒中9例，其中1例系在房颤复律后即发生的脑栓塞，出血性脑卒中2例，肢体动脉栓塞2例。持续性和持久性房颤患者与阵发性房颤患者血栓事件基本相同［4］。近年来多项预防房颤患者血栓栓塞的临床试验结果显示，华法林抗凝治疗能使脑卒中的发生率下降2/3，因而建议有1个主要危险因素或2个以上临床相关非主要危险因素者应口服抗凝药［5］。本组58例持续性房颤及持久性房颤患者中，应用华法林抗凝治疗者仅4例，且华法林及阿司匹林用量均偏小。应用华法林抗凝率低的原因主要为很多离休干部不能坚持规律性监测国际标准化比值(INR)水平，临床医生担心抗凝治疗对老年人带来的出血并发症。对老年房颤患者尤其是合并有栓塞危险因素者，应加强华法林抗凝治疗，并密切进行INR监测，使之保持在2～3范围，以减少血栓栓塞事件的发生率，改善老年房颤患者的预后，保障老干部的健康。不应偏爱较安全的阿司匹林，使栓塞几率增加。

总之，海军离休干部房颤发生率高，早诊断、早治疗对控制房颤发生率、减少并发症、提高老干部的生活质量有重要意义。

［1］陈灏珠.实用内科学［M］.12版.北京:人民卫生出版社，2005:437.

［2］刘彤.左房扩大与心房颤动关系研究进展［J］.临床心电学杂志，2005，14(3):21.

［3］Pasty BM，Manolio TA，Kuller LH，et al.Incidence of the risk factors for atrial fibrillation in older adults［J］.Circulation，1997，96(11):2455-2461.

［4］马长生，周玉杰，马煜，等.北京地区非瓣膜病心房颤动患者缺血性脑卒中发生率及影响因素的随访研究［J］.中华心血管病杂志，2002，30(3):165-167.

［5］Guidelines for the management of atrial fibrillation［J］.Rev Esp Cardiol，2010，63(12):1483.

(本文编辑:彭润松)