闫军,周劲松,孙成良,胡波,李雷

(江苏省沭阳县中心医院骨科,江苏沭阳 223600)

随着社会人口的老龄化,股骨粗隆间骨折的发生率也呈上升趋势。由于高龄患者多合并有心、肺、脑血管等内科疾病,长期卧床导致的并发症常是致命性的。为降低死亡率、减少各种并发症,早期手术治疗已被众多骨科医生所接受。自2008年 9月至 2010年 9月我们采用闭合复位防旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折 21例,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 21例,男 8例,女 13例;年龄 72～96岁,平均84.3岁。左侧15例,右侧6例。致伤原因全部为行走时跌伤,均为闭合性骨折。按Evans分型,Ⅰ型1例,Ⅱ型1例,Ⅲ型12例,Ⅳ型 7例。术前合并有高血压病9例,冠心病3例,慢性支气管肺炎、阻塞性肺气肿8例,糖尿病 4例,脑出血或脑血栓病史 3例,老年性痴呆1例,贫血10例,合并两种以上疾病 17例。受伤至手术时间1～4 d,平均2.5 d。

1.2 治疗方法 硬膜外麻醉成功后,患者仰卧于骨科牵引床上,双下肢固定在牵引架上,患肢外展、外旋位牵引恢复颈干角及短缩畸形。患肢轻度内收内旋,C型臂X线机下透视检查骨折复位满意后消毒铺巾。在 C型臂X线机透视引导下,于大粗隆顶点插导针入股骨髓腔,用空心钻头扩大近端髓腔,沿导针插入 PFNA主钉。拔出导针,借助近端瞄准臂,向股骨颈内打入导针并用 C型臂X线机于正侧位检查导针位置,测量长度。用空心钻头于股骨外侧皮质扩孔,沿导针击入螺旋刀片,再次检查螺旋刀片位置恰当后将螺旋刀片锁死。在瞄准臂引导下安装远端锁钉,最后安装尾帽。

术后常规使用抗生素 3 d,术后 12 h皮下注射低分子肝素钠4 000 U 7～10 d。应用抗骨质疏松药至出院。术后1 d患者即可坐起、翻身等床上活动,疼痛缓解后开始患肢髋、膝关节功能锻炼。术后1周扶双拐或助行器下床不负重行走,术后8～12周完全负重。

1.3 疗效标准 骨折愈合情况采用X线片来评估。功能评定采用Kuderna改良 Merle D′Aubigne标准评估[1](见表1),优大于等于17分,良13～16分,可9～12分,差小于 9分。

2 结 果

手术时间(32～75)min,平均46.40 min。术中出血量(60～140)mL,平均 84.3mL。18例获得随访,随访时间 6～24个月,平均12个月。均获得骨折愈合,未发现螺旋刀片切割及退出、髋内翻畸形、术后感染等并发症。疗效依照Kuderna改良Merle D′Aubigne标准评估,优13例,良4例,可1例,优良率 94.4%(见图1～4)。

图1 88岁患者左股骨粗隆间骨折术前X线片

3 讨 论

图2 术后正位X线片示颈干角恢复,患肢无短缩

图3 术后侧位X线片示后内侧皮质复位好,前倾角恢复

图4 术后伤口大体照片

3.1 高龄患者股骨粗隆间骨折的特点与治疗原则 随着社会人口的老龄化,寿命的延长,高龄股骨粗隆间骨折的发生率也呈上升趋势。几乎每位高龄患者都患有不同程度的骨质疏松症,因此,高龄患者的股骨粗隆间骨折多数是行走跌倒等低能量损伤所致,而且骨折多数是粉碎性的。本组21例患者按Evans分型,Ⅲ、Ⅳ型共19例,占90.5%。高龄患者由于年龄大,体质差,多合并有心、肺、脑血管等内科疾病,保守治疗卧床时间较长,易引起心肺功能恶化、褥疮、泌尿系感染等并发症,死亡率极高。即使患者骨折愈合,多残留髋关节畸形,严重影响活动能力。本组病例中全部患者患有一种基础病,合并有两种以上的有17例。为延长寿命、最大限度地减少长期卧床并发症,提高生活质量,只要患者无明显的手术禁忌证,手术治疗是高龄股骨粗隆间骨折的首选治疗方法。手术方法要求创伤尽可能小,费时及术中出血尽可能少,内固定要牢固,能满足术后尽早的主被动活动。

3.2 高龄股骨粗隆间骨折的内固定物选择 股骨粗隆间骨折的手术可分为髓外和髓内固定两种,髓外固定以动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)为代表,髓内固定以股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PFN)和 PFN A为代表。DHS适用于Ⅰ型、Ⅱ型的稳定骨折,因其设计上的原因,主螺钉力臂较长,使应力集中在螺钉与套管交界处,可能引起断钉、断板,单螺钉固定无法防止其在股骨颈内旋转,螺钉松动易穿出股骨头。对于小转子离断的粗隆间骨折,股骨矩的压应力传导中断,导致过多的压应力作用于钉板结合处。对于Ⅴ型的逆粗隆间骨折,DHS内固定易出现滑移和髋内翻,为DHS手术禁忌。尽管对DHS进行了一定的改进,但由于严重骨质疏松的患者不宜早期负重,限制了其适应证的范围,且手术切口大,出血多,更增加了手术风险。根据股骨近端的解剖和生物力学特点而出现的 PFN髓内固定系统具备了抗内翻和防止股骨头旋转的功能。由于PFN系统的生物力学特性更符合生物负重力线,可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷,股骨矩区压力减少至几乎为零,并且力臂内移,明显降低钉棒结合处的张应力和压应力,应力遮挡小,有助于骨折愈合[2]。但在临床使用中也逐渐暴露了一些弊端,如股骨颈内平行打入2枚螺钉操作上有一定难度,对骨折复位要求高,术中可能需要不断地调整螺钉的位置,在实施调整的过程中最初的正确复位又可能丢失而需要再次复位,无形中延长了手术的时间;两枚加压螺钉不利于与主钉之间的滑动,部分载荷经防旋螺钉传递易出现加压螺钉松动退钉和切割等现象,从而导致手术失败。PFNA是在PFN基础上的改进,更适合于治疗老年人骨质疏松骨折。PFN A的微创固定避免了对骨折端骨膜和软组织的剥离,充分利用骨折端软组织的合页作用对骨折碎片进行复位,不强求骨折块的解剖复位,达到了保护骨折端生物环境的生物学固定要求[3]。

3.3 PFNA的设计特点及使用优势 PFNA通过打入1枚螺旋刀片起到了防旋螺钉的作用,由于螺旋刀片是直接打入,不需先钻孔,从而术中无松质骨丢失,出血也较少。螺旋刀片打入后,其宽大的表面积和逐渐增加的芯直径对其周围的松质骨造成挤压,使本来较疏松的松质骨变得更加结实、密集。打入螺旋刀片的骨质横切片显示的是长方形的骨质隧道,因此有较好的抗旋转作用。另外,由于螺旋刀片可以自动锁定,一旦打入并锁定后,自身不会再旋转,因此也不会退钉,同时,也防止了股骨头的旋转。一个部件即完成了抗旋转及成角稳定性。主钉有外侧6°偏角,解剖型外翻角设计,便于从股骨大粗隆顶点置入。PFNA相对于PFN来说,尽可能长的尖端及可屈性凹槽设计,使插入更方便,避免了锁钉远端的应力集中,分散了应力,减少了术中及术后股骨干骨折发生的概率。远端锁定孔可选择静态或动态锁定,术后可早期完全负重,避免了长期卧床增加术后并发症。我们采用闭合复位经皮插入 PFN A内固定,更符合微创治疗原则。本组病例中手术时间平均46.4min,术中出血量平均84.3mL。术后1d即可坐起、翻身活动,术后1周即可不负重行走。骨折全部愈合,无一例发生髋内翻畸形、退钉、股骨头切割等并发症,完全符合高龄股骨粗隆间骨折的治疗原则要求。

3.4 治疗体会 a)要重视围手术期处理的重要性。虽然应用本方法具有微创性,对患者的创伤干扰较小,但是术前要充分评估及尽可能控制合并内科疾病,必要时请相关科室会诊。b)术前应拍摄包括股骨中上段的X线片,了解髓腔大小并充分准备,主钉打入髓腔时如髓腔较窄,进入困难,不能强行打入,以免造成股骨转子、股骨干的劈裂骨折,导致手术失败。c)笔者认为导针进入髓腔是操作的关键,由于平卧位操作,患侧的髂骨阻挡,尤其肥胖患者,导针进入困难,常出现导针从骨折线穿出,浪费手术时间。笔者常用的做法是：术中患肢牵引复位令患肢内收 15°位,以电钻于大粗隆尖部开孔后,以手将导针内收,用导针的钝头徒手插入,顶住内侧皮质后轻轻以手转动并保持内收状态插入(必要时以锤子轻轻敲击),可感觉到导针顺着内侧皮质边缘滑入髓腔的突破感。d)骨折复位时不必追求小粗隆的完全复位,但是内侧皮质尽量保持完整接触,对减少髋内翻的发生有重要作用。术中当骨折端复位后,髓内主钉的稳定支撑可基本消除因小转子不能闭合复位导致内侧支撑力缺损,和或大转子冠状裂或粉碎骨折所致螺旋刀片在外侧皮质骨上的把持力缺损对骨折端稳定的影响,其稳定性可以满足患者早期活动和保护性负重的要求[4]。e)螺旋刀片正位应在股骨头颈的中下1/3部位,侧位在颈中线上并距股骨头颈关节面下 5～10 mm,因为该区域骨密度相对较高,把持力好,可减少螺旋刀片在骨内切割、松动的可能性,降低术后并发症。f)按实际情况严格掌握和指导患者术后下地负重时机及功能锻炼是避免术后并发症的关键。对于严重骨质疏松者、身体过度肥胖者、尤其术中复位内固定位置欠佳者不宜早期负重,待10～12周行X线片证实骨折愈合后方可完全负重行走。g)对高龄骨折患者,大多数骨科医生忽略了对骨质疏松症的有效治疗。实际上,在术前及时给予抗骨质疏松治疗,一直持续到术后是相当重要的,不仅可以延缓患者骨质继续丢失,还可以提高内固定物对局部骨质的把持力度,有利于骨折端固定和愈合[3]。我们常规术前即开始使用鲑鱼降钙素,效果较好。

3.5 术后主要并发症的防治 高龄股骨粗隆间骨折术后主要并发症是卧床导致的原有基础病变的恶化,主要是心肺功能。由于应用本法治疗的微创性及固定可靠性,我们术后1d即要求患者坐起、翻身,术后1周下床不负重行走,无一例发生坠积性肺炎、褥疮、心肺功能恶化等并发症。虽然治疗的微创性对患者干扰较小,但肺栓塞仍不可忽视。我们常规术后12h给予低分子肝素钠4 000U皮下注射 7～10 d,无一例肺栓塞发生。

我们认为,闭合复位 PFN A内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折是一种微创手术,具有操作简单、手术时间短、出血量少、固定可靠、愈合率高等优点,尤其适用于老年骨质疏松患者,是治疗高龄患者股骨粗隆间骨折理想的内固定物。

[1] Kuderna H,Boller N.Treatment of the trochanteric and subtradanteric fracture of the hip by the Ender method J[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58(5)：604.

[2] 林院,徐杰,周仕国.PFNA微创内固定治疗老年股骨粗隆间骨折 62例[J].福建医药杂志,2010,32(2)：6-7.

[3] 林焱斌,张怡元,冯尔宥,等.PFN A微创治疗高龄股骨转子间骨折疗效分析 [J].中国骨与关节损伤杂志, 2008,23(6)：498-499.

[4] 项东,吕建华,彭亮,等.PFNA治疗股骨转子周围粉碎性骨折的临床应用 [J].浙江创伤外科,2010,15 (3)：343-344.