魏宁宁，刘红芹，修卿善

(兰州大学 管理学院，甘肃 兰州 730000)

为了降低疾病风险带给民众的经济损失，各国政府都推行了各种形式的医疗保障制度。对农村人口占多数的我国而言，在农村尤其是欠发达地区建立普遍覆盖又行之有效的医疗保障制度有着重要的政治和经济意义。我国农村目前实施的医疗保障制度主要是新型农村合作医疗制度。截至2009年，该制度的全国平均参合率已达到了95.5%，并在一定程度上确实对农户起到了分散疾病风险和降低经济负担的作用。但不少研究也表明新农合制度在实际运行中还存在诸多问题，尤其是在欠发达地区［1］。本文通过收集欠发达地区农户参加新农合制度的相关数据，对农户是否参加新农合制度的影响因素进行了归集和分析，以期能寻找到提升农户参合意愿的路径，最终激励新农合制度的高效运行。

一、欠发达地区农户医疗保险选择行为的理论分析

在我国农村，农民在对抗疾病风险时往往有两种选择:一是参加政府推行的医疗保险制度;二是求助于非正式风险分担机制。所谓非正式风险分担机制是基于我国农村医疗保障制度的长期缺失而在农户之间形成的一种以家族为网络构建的对抗疾病风险的机制。农户不但可以在家庭内部分散和消化疾病风险，更可以与其他家庭组成更大的风险池以各种形式达到互助共济的目的。对于农户而言，是参加政府推行的正式医疗保险制度还是利用此种长期形成的非正式风险分担机制，主要取决于哪种机制带给农户的预期效用更大。医疗保险需求理论认为，保险的独特性就表现在医疗保险合同的不确定性，消费者购买保险服务是否会得到医疗补偿，主要取决于参保人在合同期间的身体状况。因此，医疗保险的需求分析是消费者在不确定情况下做出选择行为的分析，遵循的是预期效用最大化原则。对于作为消费者的农户而言，在是否购买保险这个问题上做决策时，农户总是不断尝试做出不同选择时的预期效用［2］。农户作为消费者，面临着两种选择:一是付费购买医疗保险以避免存在一定可能性的患病状况而带来的损失;二是自我保险，虽不需要付费，但如果患病可能将蒙受更大的损失。农户往往结合自己的实际状况对比这两种选择的预期效用来确定如何行动能使自己获得较高的效用水平［3］。

那么，农户、尤其是欠发达地区的农户会怎样选择;欠发达地区的特殊性是否会影响到农户的选择。针对上述问题，本文对欠发达地区新农合制度运行中的特殊性进行了分析。欠发达地区指的是经济发展水平相对落后、各项社会事业在总体上处于滞后地位的地区或区域，这些地区往往受到地理环境、历史或观念等条件的限制而在特定时期、特定空间范围内发展程度低或者发展不充分［4］。在新农合制度的实施过程中，欠发达地区由于普遍存在着各级政府财政筹资能力低下、农民付费能力偏低、医疗设施和医护人员供给不足等问题而成为全国医疗保障制度发展中的短板。

欠发达地区新农合制度的运行过程主要涉及三方主体，即农户、政府和医疗机构。对于欠发达地区的农户而言，由于经济收入和开放程度很低，农户对新农合制度的相关政策认知不足且参合意愿不强。对于欠发达地区政府而言，其对医疗机构的监督和管理都表现出较低的效率。另外，地方政府对资金的管理能力不足也影响该主体贯彻新农合制度的力度，如资金到位的周期长、筹资成本大、对新农合基金的利用和基金监管能力不足等。对于欠发达地区医疗机构而言，普遍呈现出医疗资源匮乏、配置不合理的现状。高技术医疗人才的缺乏、医疗信息不畅和医疗设备陈旧等都是欠发达地区运行新农合制度中的硬性约束。

综上所述，欠发达地区新农合制度的三方主体面临着自身的各种问题，而当这些问题交互在一起的时候，则会在新农合制度中形成更为复杂的相互影响系统。首先，农户自身的认知局限和欠发达地区政府较低的管理能力都会降低农户自愿参合意愿。其次，欠发达地区由于地方政府筹资和管理能力的限制使得新农合补偿不及时或补偿额度太低，从而使得农户无法体会到制度优越性，参合意愿下降。再次，参合农户也会因为欠发达地区医疗供给能力不足而感到在新农合制度中实际受益不足，导致农户的理性选择倾向于不参加新农合制度。而农村基层医疗机构的低利用率会加剧其资金不足的情况，从而导致这一问题陷入累积因果循环的僵局。最后，新农合参合率不高会违背新农合制度作为医疗保险的大数原则，直接导致保险资金运行中风险性加大、保障力度不足等问题出现。可见，各主体之间相互交错的影响因素使得新农合制度在欠发达地区实行起来尤其困难，单个因素与其他因素组合往往形成制度运行的更大阻力。

二、农户医疗保险选择行为的影响因素

从农户是否愿意参加新农合制度来看存在三种情况:一是农户对新农合政策认知程度较高，风险意识较强，愿意通过新农合制度来分担疾病经济风险;二是农户不愿意参加新农合制度;三是农户虽然参加了新农合制度，缴纳了参合费用，但参加新农合并不是为了分担疾病经济风险，而是由于如行政手段强制、维护与村镇干部的关系、从众心理等其它原因才参加。因此，本文对欠发达地区农户参加新农合制度的影响因素进行如下假设:

假设1:农户自身的情况对农户参合意愿有一定的影响。首先，农户的经济状况直接影响其支付能力，贫困农户可能没有支付保费的能力，也可能由于收入低而不愿支付保费。因此，农户参保所缴纳的保费占其家庭收入的比率对农户是否参加新农合制度是一个重要因素。其次，由于参保后能否获得补偿取决于参保人在投保期间是否患病，因此农户对自身健康状况的了解和判断是他做出决策时会考虑的因素之一，身体状况越差的人群越倾向于参加新农合制度。另外，农户的年龄、受教育程度和职业等人口特征也会影响到农户对医疗保障制度的理解和对待疾病风险的态度，从而影响到农户是否购买保险的决策。

假设2:目前实行的医疗保障制度是影响农户参合意愿的因素之一。对农户而言，对目前实行的新农合制度政策越了解，越倾向于参加新农合制度。新农合制度的保障水平越高，管理得越有效率，农户越倾向于参加新农合制度。因此，缴纳保费的具体数额、报销比率、报销范围、起付线和封顶线的设定和支付手续的繁简等都是农户购买保险前十分关心的内容。

为了对以上假设进行验证并进一步挖掘出真正影响欠发达地区农户医疗保险行为的因素，本文将对欠发达地区新农合制度中农户的参合情况进行实证分析。

三、欠发达地区农户参加新农合的实证分析

本文利用兰州大学地方绩效评价中心和甘肃省卫生厅组成的研究课题组在2009年对甘肃新农合制度运行情况的调查数据，对农户是否参加新农合制度的各类影响因素进行深入分析。我国的欠发达省份众多，其经济发展程度较低、社会事业发展相对缓慢、医疗等公共服务供给不足等问题突出。本文选取甘肃作为我国欠发达省份的代表来研究欠发达地区新农合制度的运行情况。调研时采用多级分层整群抽样原则获取样本，共抽取8 个市(州)的144 个村，发放调查问卷864 份，回收有效问卷821 份，问卷回收有效率为95%。

(一)甘肃农户的参合意愿概况

从参合意愿上来看，绝大多数农户选择自愿参合，占总数的89.6%，可以看出新农合在甘肃农村地区被广泛接受，农村居民参加新农合较为主动。不过，非自愿参与的人数也占总体的10.4%。从未来参合的意向上来看，90.9%的农户表示会参合，9.1%的农户表示不会参合，调研期间已参合的农户中有7.2%的人表示会退出合作医疗。从总体来看，农村居民参合意愿和参合预期较高，但我们仍然会关注那些参合意愿不强烈或不愿继续参合的群体。

(二)农户的家庭人口特征与新农合参与行为

从表1中可以看出，性别可能会影响参加新农合的行为，女性可能更倾向于不参加新农合。从年龄来看，调查中超过80%的农民年龄处于30—60 岁之间。在60 岁以下仍处在劳动年龄的农民倾向于参合，而在60 岁以上超过劳动年龄的农民中，更多人选择不参合。从受教育程度来看，文盲和大学及以上学历的不参合比率更高。从农民的收入状况来看，将家庭年收入在10 000 元以下的农户设为一类家庭，在10 000 元以上设为另一类家庭。年收入在10 000 元以下的农户，参合的比率小于不参合的比率。而收入在10 000 元以上的农户，参合的比率大于不参合的比率。

表1 农户的家庭人口特征与新农合参与行为 单位:%

(三)农户的认知程度与新农合参与行为

从表2中可以看出，参合农户中对新农合的内容了解越多，参合比率越高，但没有参加新农合的农户也几乎都了解新农合的内容，单从统计结果看，这个差异值得我们思考。从支付新农合保费困难与否和参合意愿的交叉数据中得出，两者互相作用的关系并不显著，可以推断新农合制度中的实际参合费用对农户来说并不构成经济负担。在两组中，首诊地点主要都是村卫生室和乡镇卫生院，这一问题上的比率差距不大，分别占比78.4%和80.9%。但参合农户组中首诊地点选择个体医生和上级医院所占比率分别为10.6%和11.0%，未参合的农户组中的相关比率分别为17.0%和2.1%。可见，参合农户组选择上级医院为首诊地点的比例明显高于未参合农户组。

(四)参合农户对新农合制度的评价情况

从表3中可以看出，欠发达地区新农合制度管理机制存在的问题是造成农户不满意的重要原因，如手续麻烦和条件苛刻。另一方面，欠发达地区新农合制度补偿比率低和服务态度差也是农户不满意的重要原因。

表2 农户的认知程度与新农合参与行为的交叉表 单位:%

表3 对新农合制度实施状况不满意内容统计

综上所述，欠发达地区农户参加新农合制度的影响因素主要集中在两个方面:一方面是农户的参合能力，从调研数据中可发现实际保费数额对大多数农户而言都不是参加新农合制度的主要影响因素。只有少数农户确实由于经济收入的限制无力参加新农合，但比率确实很低。另一方面是农户的参合意愿主要受到自身状况和新农合制度的影响。一是家庭成员的身体状况、家庭收入情况和对待风险的态度会对农户决策产生影响;二是农户会对现行的医疗保障制度进行分析，看新农合制度是否具有制度优势［5］。

四、欠发达地区新农合制度的完善

(一)欠发达地区农户参合意愿的提升

农户参合意愿不足是一个较为复杂的问题，要打破农户固有意识形态的路径依赖需要一个长期的过程。新农合制度本身的脆弱性使其不具备制度本身的激励性。

1.构成参合意愿的主要因素

固有意识形态的路径依赖和新农合制度本身的激励性极大地影响了参合意愿。固有意识形态的路径依赖主要包括生活模式、思维理念和政策认知三个因素;新农合制度本身的激励性主要包括制度设计激励、制度执行激励和制度反馈激励三个因素，如图1所示。

图1 欠发达地区新农合制度中参合意愿的影响因素

2.农户参合意愿的提升

(1)农户生活模式和思维理念的改变

农户生活模式与思维理念是与环境发生相互关系长期演化的结果，需要经过长时间的社会演化才能改善这种均衡。在实践中不但不能无视这种长期演化所存在的路径锁定，还需要利用演化路径的规律来寻求突破制度改革的空间。对于农户传统的生活模式和思维理念，还可以通过群体的影响来打破自有的发展路径，形成制度突破。不同的农户群体通过与外界的交流能够体会到社会保险的优势，这些群体可能由于其所具有的成功性而形成扩散效应进而导致其他群体的模仿，从而突破和改变固有路径。这是一个长期的、逐步的过程，无法快速、彻底地完成改变。

(2)农户对政策认知的提高

要提升农户对政策的认知水平，需要内外部两方面的作用相结合使其改善。一方面，政府应该通过适宜的方式做出正确的政策宣传和引导，使农户的疾病风险意识、医疗保障制度认知和健康保健意识有所提升。另一方面，农户自身的教育水平的提高能够使其更好地接受新鲜事物，但提升农户教育水平是一个较为复杂的过程，既涉及到自身意愿的选择，同时还需要相关教育配套制度的完善。

(3)新农合制度激励性的增强

一项制度的激励性主要依靠制度设计与制度实施，制度设计主要是各个利益主体协商的结果，而制度实施则是管理层面的问题，两者的保证才能使得制度的执行效果具有自我实施的能力［6］。首先，新农合制度的筹资水平和保障水平需要具有内在的激励性。目前低筹资水平和低保障水平的制度设计使农户从中受益不足，无法对农户产生良性的继续参加新农合制度的激励。可根据实际情况对新农合制度的起付线、自付比率、封顶线做出科学的设计，以增加制度激励性。其次，医疗服务的可及性与公平性是新农合制度中最为重要的一环，它直接影响筹资的公平性以及整个制度的价值取向。从这一层面来说，公平地使农户享受到新农合制度优势必须要经过一个利益协调、软硬件配套的过程。

(二)欠发达地区农户参合能力的加强

1.构成参合能力的主要因素

农户收入、支出结构以及筹资公平性构成农户的参合能力。农户收入主要包括收入数量和收入结构;支出结构主要包括恩格尔系数和配置在个人福利改善上的资金比率;筹资公平性主要包括新农合资金收取的累进制和二次分配的公平性，如图2所示。

图2 欠发达地区新农合制度中参合能力的影响因素

2.农户参合能力的加强

(1)农户收入的提高

农户的收入可以通过收入数量增加和收入结构的优化来改善。在客观经济环境下，农户可以通过提升自身能力来增加收入，但这往往受其自身能力的限制以及所面临的环境与机会的影响，所以农户在提升自身收入能力的问题上需要通过多方的条件来达成。如农户会通过拓展来源渠道提高收入，但由于受到农户长期发展路径依赖的影响，其很难改变现有的渠道来发展新的渠道。总之，增加收入是一个多方共同作用的结果，并且从长期看增加收入与经济环境变化有关，所以短期内农户很难提升收入。

(2)农户支出结构的优化

由于增加农户收入总量是一个长期的过程，因此优化农户的支出结构可以通过政府对社会保险、社会福利制度的宣传来改变农户的传统观念，使农户认识到社会保障制度的重要作用，从而愿意将资金投入到其中。

(3)筹资公平性的实现

目前新农合制度实行的是统一的收费标准，没有考虑农户的具体收入和支付能力，这与保障制度中按能力缴费、按需求受益的原则是不相符的。要实现新农合制度的筹资公平性可考虑通过税收或其它方式保证二次分配的公平性。在实践中如果能将所筹措资金与个人收入能力挂钩，就能够避免“穷人补贴富人”的现象发生［7］。从税收的角度来调节二次分配，关系到社会中不同利益主体的协调，同时也涉及到具体措施的可行性，需要总体来把握。

五、结 论

欠发达地区的特殊性使得新农合制度运行中的各个因素负强化，进一步阻碍了新农合制度本身的良性循环，使得制度激励相容性差，内部没有自我实施的动力，从而减弱了制度的可持续性。本文通过分析调研数据，将欠发达地区农户参加新农合制度的影响因素进行归集和分析，并相应地提出了提升农户参合率的具体方法。

在新农合制度需要解决的问题中，有一部分属于管理层面的问题，需要通过参与主体中政府为主导的一方寻求解决的途径。这类问题一般不牵涉到主体之间存在的冲突，在解决问题的途径上主要是通过新技术的运用、管理的创新或管理能力提升等方法。可以说，这类问题是能够通过单纯的管理技术和管理方法就可以突破的。另外一类问题涉及到了不同利益主体间的妥协和协商，也就是存在着潜在的利益主体冲突，或是历史演化过程所沉淀下来的。对于这样的问题需要通过改变长期的博弈关系以及打破长期的固化路径来改善。从具体方法上讲，需要通过参与、协商或共同治理等方式来解决，因此针对该类问题所提出的解决途径往往是通过政治的视角和方式，并不是一个单纯的管理层次问题。因此，针对不同问题应采取不同解决方法。在新农合制度参合率提升与整个新农合制度完善过程中，应注重时序问题。属于管理层面的问题可以通过技术解决，应该先进行改善。涉及到利益协商和演化过程的问题应该做好长期、逐步完善的准备。

［1］赵晓强，张雪梅.贫困地区农村新型合作医疗参合率和利用率研究——贵州省X 县农村新型合作医疗的调查［J］.农业经济问题，2006，(6):25 －27.

［2］叶宜德，汪时东，岳青，等.不同农户参加新型合作医疗意愿的研究［J］.中国卫生经济，2003，(9).

［3］郑功成.中国社会保障制度变迁与评估［M］.北京:中国人民大学出版社，2002.

［4］杨伟民.对我国欠发达地区的界定及其特征分析［J］.宏观经济研究，1997，(4):52 －56.

［5］顾昕.走向有管理的市场化:中国医疗体制改革的战略选择［J］.经济社会体制比较，2005，(6):18－29.

［6］道格拉斯·诺斯.制度、制度变迁与经济绩效［M］.上海:上海三联书店，1994.

［7］王欢，苏锦英，闫磊磊，等.底线公平视角下城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度的比较［J］.医学与社会，2009，22(1):3 －5.