王 宇，石 虹，马金兰，杨 珺(中国医学科学院肿瘤医院药剂科，北京 100021)

疼痛在晚期恶性肿瘤中发生率达80%以上，是影响患者生活质量的主要因素［1］。癌性疼痛治疗目标为一切治疗都应在无痛的基础上进行，镇痛治疗是晚期肿瘤患者最重要、也许是唯一有效的、也是最经济的治疗。而药物镇痛治疗是目前癌性疼痛治疗中最重要的方法，麻醉性镇痛药的合理使用是临床癌性疼痛治疗的关键。在癌性疼痛治疗过程中，患者大多数的时间是在家中度过的，需要在门诊领取镇痛药品。为了解肿瘤专科医院门诊麻醉性镇痛药的应用现状，笔者对我院2009—2011年门诊患者应用麻醉性镇痛药的数据进行统计分析，旨在为更好地管理和应用麻醉性镇痛药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文资料来源于医院HIS系统内门诊药房药品管理系统，包括药品名称、规格、用量和销售金额。

1.2 方法

采用世界卫生组织(WHO)推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)［2］和药品说明书规定的剂量及医院实际应用情况，计算各药的用药频度(DDDs)、限定日费用(defined daily cost，DDC)及药物利用指数(drug utilization index，DUI)。DDDs=该药年销售总量/该药的DDD值，以此为指标衡量药物的使用频率，DDDs越大，说明使用频率越大。DDC=该药年销售总金额/该药的DDDs值，该值代表药品的总价格水平，表示患者使用该药的平均日费用。DUI=DDDs/实际用药天数，DUI≤1为合理用药。

2 结果

我院门诊使用的麻醉性镇痛药共计9个品种，包含2种剂型:片剂与贴剂。2009—2011年我院门诊患者麻醉性镇痛药用量、销售金额及其排序见表1;2009—2011年我院门诊患者麻醉性镇痛药的DDC、DDDs、排序及DUI见表2。

3 讨论

目前，“处方管理办法”和各种法规条例的颁布对医疗机构的专业服务水平及药品管理水平提出了更高的要求，对麻醉药品的管理越趋严格。同时，对于需要使用麻醉药品的患者，特别是癌性疼痛患者又要求医务工作者正确运用镇痛药品，达到“使癌症患者不痛”的目标，提高患者的生活质量。

3.1 吗啡

WHO在《癌症三阶梯止痛治疗原则》中，推荐将吗啡作为缓解重度疼痛的代表药，并提出以吗啡的消耗量作为评定一个国家改善癌性疼痛状况的一项重要指标。我院门诊患者使用的吗啡制剂有盐酸吗啡片和硫酸吗啡缓释片。由表1可见，我院使用麻醉性镇痛药除盐酸吗啡片外基本呈逐年增长趋势。盐酸吗啡片口服后自胃肠道吸收，但经过肝脏时可迅速为肝微粒体酶代谢，故血药浓度不高，1次给药镇痛作用可维持4～6 h，每日需要给药3～6次，用药次数较多，患者依从性越差;而硫酸吗啡缓释片每日只要给药2次即可，应用方便，逐渐取代了普通片剂，其在2009、2010年DDDs排序中均居第1位。符合WHO提出的吗啡长效口服制剂作为控制癌性疼痛的首选药［3］的《癌症三阶梯止痛治疗原则》。虽然硫酸吗啡缓释片3年的DUI＞1，评价为不合理，但对于晚期恶性肿瘤患者使用吗啡无极量限制，其最佳剂量是按需用药、用足剂量，所以就恶性肿瘤患者麻醉药品的DUI来说，DUI＞1应理解为日处方剂量大于DDD值，也是合理的。

表1 2009—2011年我院麻醉性镇痛药用量(片、贴)、销售金额(元)及其排序Tab 1 Ranking of narcotic analgesics by consumption amount(Tablet/Paste)or consumption sum(Yuan)during 2009-2011

表2 2009—2011年我院麻醉性镇痛药DDC、DDDs及其排序、DUITab 2 Rank of narcotic drugs by DDC or DDDs and their DUI during 2009-2011

3.2 盐酸羟考酮缓释片

盐酸羟考酮缓释片是强效镇痛药，使用方便，镇痛作用类似吗啡，且无封顶效应，口服后出现双吸收时相，不仅能持续延长疼痛控制时间，还能在服药后1 h内快速起效，其生物利用度达60%～87%，与其他麻醉药品的生物利用度相比有明显优势［4］。由表1、2可见，盐酸羟考酮缓释片虽然DDC值较高，但其总用量、销售金额及DDDs 3年均较高，历年DUI均＜1，显示临床用药基本合理。

3.3 芬太尼透皮贴剂

芬太尼透皮贴剂为一种强阿片类镇痛药，其具有高效、分子量小、脂溶性高、无创、无首关效应、无胃肠刺激等优点，这是其他镇痛药不能比拟的，是目前唯一供临床使用的阿片类透皮贴剂。该药已广泛用于癌性疼痛和慢性疼痛的治疗［5］。芬太尼透皮贴剂每隔72 h换1次药即可维持稳定的血药浓度，对于口服困难的患者更加方便，因此越来越被广大癌性疼痛患者接受。由表1、2可见，芬太尼透皮贴剂虽然价格较高，但2009—2011年用量一直维持在第3、4位，而DDDs也较高，在2011年芬太尼透皮贴剂(8.4 mg)的DDDs居第1位。

3.4 磷酸可待因片

磷酸可待因片是弱阿片类药，属于第二阶梯镇痛药，而现今美国国立综合癌症网络(NCCN)用药指南提倡弱化第二阶梯，临床对轻中度癌性疼痛患者使用强阿片类药镇痛效果比较满意，弱阿片药增加剂量也不能变成强阿片药，而且磷酸可待因片在临床上多用于剧烈干咳，很少用于镇痛。由表2可见，磷酸可待因片虽然DDC为2.18元，价格不高，但这3年用药量、DDDs均较低，历年DUI显示其临床使用基本合理。

3.5 盐酸哌替啶片

盐酸哌替啶片是人工合成的阿片类镇痛药，且镇痛效果约为吗啡的1/10～1/8，口服时有50%首先经肝脏代谢，故血药浓度较低。由表1、2可见，我院2009—2011年盐酸哌替啶片用量和DDDs均较低，DDC为3.32元，历年DUI显示用药基本合理。

综上所述，我院麻醉性镇痛药使用基本合理。硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂由于具有镇痛效果强、无封顶效应、使用方便等优点，从而使用量较高，受到临床医生和患者的普遍欢迎。阿片类镇痛药合理应用于癌性疼痛不会成瘾，且毒性小，除便秘以外，其他不良反应随用药时间延长可耐受，但其镇痛作用不会耐受［6］，因此就肿瘤患者而言，轻中度疼痛首选阿片类镇痛药可能更为安全、有效，且应尽早、足量使用。2010年NCCN制定的临床实践指南中强调了癌性疼痛的个体化处理原则。具体患者必须依疼痛强度进入相应的阶梯，例如重度疼痛患者不一定从第一阶梯药物开始，三阶梯疼痛治疗可以“乘电梯”而不是只能“爬楼梯”。我们要科学、合理、规范地使用麻醉性镇痛药，提倡癌性疼痛治疗新观念，掌握癌性疼痛治疗方案，根据个体化原则充分满足肿瘤患者对麻醉性镇痛药的需求。

［1］ 李雪妍.我院门诊麻醉性镇痛药品使用情况分析［J］.当代医学，2011，17(10):139-141.

［2］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.第16版.北京:人民卫生出版社，2007:171-173.

［3］ 孙 燕，顾慰萍.癌症三阶梯止痛指导原则［M］.第2版.北京:北京医科大学出版社，2002:14.

［4］ 穆晓攀，王雅滨，杜晓明.2009—2010年我院麻醉药品使用情况分析［J］.中国现代医生，2011，49(19):130-132.

［5］ 徐建国.疼痛药物治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2007.

［6］ 孙 华，陈秀珍，赵丽君.阿片类镇痛药用于癌痛的再认识［J］.中外医疗，2010，29(16):180，182.