白 静，庄海舟，翁以炳，李 昂，段美丽

(首都医科大学附属北京友谊医院重症医学科，北京100050)

重症医学科(intensive care unit，ICU)因侵袭性操作、广谱抗菌药物的大量使用、患者自身的病理生理过程等多种综合因素而成为医院感染的重点科室。了解细菌的分布情况，对制订降低医院感染的措施非常必要。该项研究对收治的感染患者阳性标本的细菌培养和药物敏感结果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年9～12月在首都医科大学附属北京友谊医院ICU住院患者89例。其中男51例，女37例，年龄18～97(63±2.75)岁。原发病因依次为重症肺炎(24例)、慢性阻塞性肺病(22例)、心肺复苏术后(12例)、重症急性胰腺炎(11例)、各种急重症手术后(9例)、急性梗阻性化脓性胆管炎(7例)、急性冠状动脉综合征(4例)。

1.2 标本采集 标本采集均来自ICU住院患者，包括痰液、尿液、血液、导管及引流液。痰液标本采集采用无菌吸痰、气管插管、气管切开吸出的深部下呼吸道分泌物置于痰培养盒中，并包含经纤维支气管镜吸出的痰液，共81份。尿液标本采集时患者均留置导尿管，先消毒导尿管外部，按无菌操作法使用注射器穿刺导尿管吸取尿液，共29份。血液标本采集是从肘静脉、深静脉置管内抽取的静脉血，共24份。导管标本采集是各种深静脉导管的尖端，共13份。引流管引流液采集时先消毒引流管外部，按无菌操作法使用注射器取得引流液，共8份。

1.3 细菌鉴定 按照《诊断细菌学》培养标本菌株后，采用 WalkAway 96全自动微生物鉴定仪(美国Dade Bering公司)。

1.4 药敏试验 采用纸片扩散(K-B)法对细菌进行常规药敏检测，根据NCCLS2005版标准判断结果。质控菌株:铜绿假单胞菌ATCC27853，大肠埃希菌ATCC25922。

2 结果

2.1 临床标本来源及构成比 155份阳性标本主要来源于呼吸道，共81份，占52%，其次为泌尿道，共29份，占19%(表1)。

表1 临床标本来源及构成比

2.2 细菌菌种分布 89例患者的155例阳性标本中，培养鲍曼不动杆菌的菌株数48例(30.97%)，铜绿假单胞菌的菌株数为34例(21.94%)，肺炎克雷白菌的菌株数为33例(21.29%)，大肠埃希菌的菌株数为24例(15.48%)，此外还包括阴沟肠杆菌4例(2.58%)，皮氏伯克霍尔德菌3例(1.94%)，以及产气肠杆菌、奇异变形杆菌、洋葱伯克霍尔德菌各2例(1.29%)。

2.3 分离率居前2位的菌株的耐药率 其中鲍曼不动杆菌对头孢唑林的耐药率为96%，对氨苄西林的耐药率为92%，对复方新诺明的耐药率为90%，对氨苄西林/舒巴坦的耐药率为89%(表2);铜绿假单胞菌对氨苄西林、头孢唑林的耐药率为100%，对哌拉西林的耐药率为89%，对呋喃妥因的耐药率为87%，对头孢替坦及头孢他啶的耐药率为86% (表3)。

表2 鲍曼不动杆菌对抗生素的药敏结果 ［例(%)］

表3 铜绿假单胞菌对抗生素的药敏结果 ［例(%)］

3 讨论

该项研究结果显示，标本来源主要是呼吸道、泌尿道及血液。感染的主要细菌是G－菌，并以以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主，这与相关报道近似［1-2］。ICU住院患者因病情危重、机体抵抗力差、长期使用大量广谱抗菌药物，加上各种诊疗性侵入措施的应用，如气管插管、气管切开、留置导尿管、中心静脉置管、引流管留置等，破坏机体保护屏障，从而导致呼吸系统、泌尿系统、导管相关性血液感染的发生［3］。

鲍曼不动杆菌是医院感染的重要条件致病菌，可引起各种严重感染，如呼吸机相关性肺炎、血流感染、泌尿道感染和外科手术伤口感染等，这些感染主要发生在ICU危重患者［4］。导致鲍曼不动杆菌感染的危险因素有老年人、机械通气、免疫抑制、严重创伤和烧伤、侵袭性操作、留置导管、长期住院或入住ICU、严重基础疾病和先前使用过抗生素等［5］。该项研究中，除丁胺卡那外，鲍曼不动杆菌几乎对所有可用的抗菌药物耐药，其中包括β内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类等，导致治疗困难。该菌对β内酰胺类抗生素耐药主要是产β内酰胺酶、外排泵的激活、外膜孔蛋白的缺失及青霉素结合蛋白的改变［6］。对氨基糖苷类抗生素耐药主要是产生氨基糖苷修饰酶及16S rRNA甲基化酶。对喹诺酮类药物耐药主要是由于gryA和parC基因的点突变。对碳青霉烯类药物的耐药主要与产生β内酰胺酶及外膜蛋白表达的缺失、外排泵过度表达有关［7］。

铜绿假单胞菌在自然界中分布广泛，为土壤中存在的最常见的细菌之一。各种水、空气、正常人的皮肤、呼吸道和肠道等都有本菌存在。它是重要的条件致病菌，当机体免疫力低下可引起各种感染［8］。而铜绿假单胞菌耐药机制可归纳为以下几方面:①产生抗生素灭活酶，如产生β内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等;②改变抗菌药物作用的靶位，从而逃避抗菌药物的作用，如青霉素结合蛋白和DNA促旋酶的结构发生改变;③膜屏障与主动外排，限制药物到达作用靶位;④形式生物膜［9］。

大量抗生素的广泛使用已经造成多重耐药及交叉耐药现象的严重后果，该项研究通过对ICU住院患者细菌培养及药物敏感的分析，从一个侧面说明目前细菌感染的严重程度及耐药情况。多重耐药细菌的出现是全球性的问题，这些菌株可以在特定的病房引起大规模的暴发流行并常引起多病区之间的流行扩散。目前，控制院内感染的发生已成为广大医务人员共同面对的难题。

重症监护病房应在以下几个方面逐步加强对耐药菌的防治:①合理而有效的应用药物，可明显降低患者的病死率，缩短住院日，减少治疗费用［10］。临床医师应重视标本送检，参考本地区、本医院病原学监测结果选择敏感抗生素进行治疗，及时分析、制订治疗方案并不断修正。②加强侵入性操作的无菌管理。侵入性操作在实施抢救的地位极为重要，但在提高抢救成功率的同时，也破坏了患者自身抗菌的屏障，是后期高级生命支持时难治性感染发生的重要因素。③病区管理及多重耐药菌感染患者的隔离。定期感染管理的监测及控制，医护人员相关知识、技能的培训极为重要。建立良好的消毒、隔离制度，隔离传染源，切断传播途径，能在最大程度上保护易感患者，避免交叉感染。

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