张珍珍，吴素萍，王莉，杨华

北京市大兴区中西医结合医院检验科，北京 100063

铜绿假单胞菌是非发酵革兰阴性杆菌中的一种常见条件致病菌，广泛存在于自然界及正常人体皮肤、呼吸道及肠道黏膜中，可引起肺部感染、泌尿系统感染、烧伤创面感染等[1]。2017年CHINET 中国细菌耐药性监测报道，临床分离出的铜绿假单胞菌仅次于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌，位于第4 位，是院内感染的一种常见菌[2]。近年来，随着抗菌药物的不合理使用、侵袭性操作的不断增加，多重耐药的铜绿假单胞菌感染逐渐增多，为临床治疗带来了很大困难。该研究回顾性分析了大兴区中西医结合医院2018年1月—2020年12月临床送检标本中分离的340 株铜绿假单胞菌的临床分布及耐药情况。统计分析铜绿假单胞菌在临床的分布特点及耐药情况，对指导临床医生合理选择抗菌药物和医院的感染防控有重要参考价值。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收集该院住院患者送检的各种类型标本，包括痰液、尿液、分泌物、抽出液、血液等，同一患者同一部位分离的菌株只选取第一株菌，共分离出340 株铜绿假单胞菌。

1.2 仪器与试剂

巧克力琼脂平板、哥伦比亚血平板、麦康凯琼脂平板购自郑州安图生物工程股份有限公司，VITEK 2 Compact 全自动鉴定药敏分析仪及配套的鉴定药敏卡、BacT/ALERT 3D 全自动血培养仪均购自生物梅里埃中国有限公司。

1.3 菌株分离鉴定和药敏试验

标本的分离培养按照《全国临床检验操作规程》（第4 版）[3]进行，培养后挑取单个纯菌落用VITEK 2 Compact 全自动鉴定药敏分析仪及配套鉴定药敏卡进行菌种鉴定和药敏试验。药敏结果参照美国临床和实验室标准协会（CLSI）最新版进行判读。质控菌株是金黄色葡萄球菌ATCC 29213、铜绿假单胞菌ATCC 27853和大肠埃希菌ATCC 25922。

1.4 统计方法

采用WHONET 5.6 软件进行数据处理和统计，计数资料以株数或构成比（%）的形式表示。

2 结果

2.1 标本来源分布

2018—2020年共分离出1 341 株革兰阴性杆菌，其中铜绿假单胞菌340 株，占25.4%。289 株铜绿假单胞菌，来源于痰液，占比达85%，其次为尿液，占比为9.1%。见表1。

表1 2018—2020年分离的铜绿假单胞菌标本来源分布

2.2 科室分布

分离的340 株铜绿假单胞菌在科室分布上，以ICU、康复医学科、呼吸内科所占百分比高，分别为42.1%（143 株）、23.5%（80 株）、20.6%（70 株）。见表2。

表2 2018—2020年分离的铜绿假单胞菌临床科室分布

2.3 铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药情况

2018—2020年铜绿假单胞菌对10 种常用抗菌药物的耐药率均不同，其中耐药率最低的是阿米卡星（7.4%），耐药率最高的是亚胺培南(49.3%)。2019年较2018年各抗菌药物的耐药率均显著升高，2020年较2019年耐药率升高趋势有所减缓，个别药物出现下降趋势。见表3。

表3 2018—2020年铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率

2.4 多重耐药铜绿假单胞菌的检出率

2018—2020年共分离出129 株多重耐药的铜绿假单胞菌，多重耐药率达37.9%，3年间多重耐药的铜绿假单胞菌检出率逐年增加，分别为25 株(30.1%)、40株（37.7%）和64株（42.4%）。其中ICU和康复医学科多重耐药率最高，占比分别为16.5%和10.6%。

3 讨论

铜绿假单胞菌是临床最常见的条件致病菌之一，由于抗菌药物的大量使用，铜绿假单胞菌的耐药率不断地增加[1-5]。而且，铜绿假单胞菌耐药机制比较复杂，包括产生灭活酶（β-内酰胺酶、AmpC、ESBL等）、主动外排系统过度的表达、膜孔蛋白的缺失或其表达下降、靶位的改变、细菌生物被膜的形成等[6]，其对多种抗菌药物天然耐药，容易获得新的耐药性[7]。因此，临床上治疗铜绿假单胞菌引起的感染越来越困难。

该研究结果显示，2018—2020年该院分离的铜绿假单胞菌主要来源是痰标本，占比85.0%，与国内研究报道的痰标本占比83.2%一致[8-9]，提示铜绿假单胞菌引起的下呼吸道感染显著高于其引起的其他类型感染。但铜绿假单胞菌极易在呼吸道定植，因此临床痰标本中分离出的铜绿假单胞菌很难区分是致病菌还是定植菌；而且其很少引起血流感染，判断感染与否的证据为呼吸道标本的培养结果[1]。已有研究报道合格的痰标本和支气管肺泡灌洗液的培养结果符合率可高达96.5%[10]，亦有研究显示，分离自痰标本中的铜绿假单胞菌和患者的远期病死率密切相关[11]。因此，即使分离自痰标本中的铜绿假单胞菌也应被重视，其可能是院内感染的一种潜在感染源。

这3年期间，各临床科室铜绿假单胞菌的检出率均不相同，其中ICU 检出率最高，占比达42.1%（143株），可能原因是ICU患者常合并多种基础性疾病，实施各种有创性操作（如气管插管、气管切开、中心静脉留置导管等），使用广谱抗菌药物和激素治疗，人体抵抗力下降导致铜绿假单胞菌感染率高[12]。2018年和2019年ICU 检出率分别为51.8%、54.7%，而2020年检出率显著降低（27.8%），康复医学科铜绿假单胞菌的检出率逐年增加，由2018年9.6%增长到2020年33.8%，成为2020年检出率最高的科室，与医院大力发展康复科、康复科多数是心脑血管疾病术后康复锻炼患者有关。

2018—2020年铜绿假单胞菌对10 种常用的抗菌药物耐药率均不同，其中对碳青霉烯类(亚胺培南)的耐药率明显高于氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素)，对碳青霉烯类抗菌药物(亚胺培南)的耐药率呈现逐年增加趋势，由32.2%升高到58.8%，可能与临床上经验性使用碳青霉烯类药物治疗革兰阴性杆菌有关，其耐药率低于全国细菌耐药监测网[13]的报道，该研究结果显示，碳青霉烯类(亚胺培南)耐药的铜绿假单胞菌对广谱头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟等）敏感，可能与铜绿假单胞菌的膜孔蛋白OprD2基因缺失有关[14-15]。

综上所述，为降低感染铜绿假单胞菌的风险及耐药率，应加强医院感染控制，严格规范各项操作，根据病原学的结果以及患者的情况合理的选择相应的抗菌药物，定期分析该院病原菌的耐药情况，为临床抗感染治疗提供参考依据。