田碧云 刘声茂 崔英春 贾 冶 周文华 (吉林大学第二医院肾病内科，吉林 长春 3004)

老年维持性血液透析患者营养状态评估

田碧云1刘声茂 崔英春 贾 冶 周文华 (吉林大学第二医院肾病内科，吉林 长春 130041)

目的 了解老年维持性血液透析患者营养状况及其主要原因，有针对性地进行干预治疗。方法 维持性血液透析患者314例分为老龄组和非老龄组，糖尿病组和非糖尿病组，进行人体学测量、生化指标、改良主观营养评估及营养不良-炎症评估四方面测定。结果 维持性血液透析患者实际摄入蛋白质及能量低于中国推荐剂量，老龄组上臂围、上臂肌围、尿素氮、肌酐等显著低于非老龄组，而改良主观综合性评估、营养不良-炎症评估及超敏C-反应蛋白较非老龄组明显增高(P＜0.05);老龄糖尿病患者营养不良比例较老龄患者、非老龄患者及糖尿病患者均明显升高(P＜0.05);而透析充分患者营养不良发生率明显高于透析不充分者(P＜0.05)。结论 老年维持性血液透析营养不良主要与透析不充分、蛋白质-能量摄入不足及微炎症反应密切相关，同时还受原发病的影响。

维持性血液透析;营养不良

维持性血液透析(MHD)是延续慢性肾脏病患者生命的最重要治疗手段。我国透析患者中营养不良发生率达53.6%，其中轻至中度营养不良占39.3%，重度14.3%〔1〕。65%的血液透析患者呈负氮平衡，58%有不同程度营养不良〔2〕。患者年龄、透析时间和碳水化合物摄入量与营养不良发生有明显相关性〔3〕。有针对性地对这些营养不良因素采取干预治疗，可达到提高患者生活质量，进而提高生存率的目的。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年3～9月我院肾病内科血液透析中心MHD患者314例，其中女172例，男142例，年龄22～84〔平均(52.36±15.48)〕岁。原发病为慢性肾小球肾炎125例，糖尿病肾病62例，高血压肾小动脉硬化症54例，其他继发性疾病(狼疮性肾炎、慢性间质性肾炎、紫癜性肾炎及多囊肾等)48例，原因不明25例。314例患者中，营养状态正常者228例(72.6%)，营养不良者86例(27.4%)。分成老龄组(≥60岁)138人和非老龄组(＜60岁)176人。入选标准:①规律血液透析6个月以上，每周2～3次;②无严重心衰、尿毒症脑病等严重并发症;③近6个月无出血或输血史;④无外伤及手术史。

1.2 血液透析法 均使用德国费森尤斯血液透析机，碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min，血流量200～260 ml，每次透析4 h，每周透析2～3次。

1.3 改良主观综合性评估(MQSGA) 共包括7项，即体质量改变、饮食改变、胃肠道症状、生理功能改变、并发症、皮下脂肪及肌肉消耗。总分7～35分，分值越高营养不良越严重，少于10分营养正常，11～20分轻中度营养不良，21～35分重度营养不良。

1.4 营养不良-炎症评估(MIS) 共10项，总分0～30分。分值越高营养不良程度越严重，包括病史、查体、体质量数(BMI)、白蛋白(Alb)、总铁结合力(TIBC)等项目。其测量指标较MQSGA增加了几项，也使得该评估方法更准确、客观。

1.5 血液生化指标 只选择与上述两种评估方法有关且非常有代表性的指标。包括转铁蛋白(TF)、总胆固醇(TC)、血红蛋白(Hb)、Alb、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、前白蛋白(PA)等，指标采集标准为:禁食水6 h，清晨血液透析前取静脉血。

1.6 其他有关指标 ①反应炎症或感染指标:超敏C-反应蛋白(hs-CRP)采用免疫透射比浊法测定。②血浆游离左旋肉碱(L-肉碱)用放射性核素酶化学法测定〔4〕。

1.7 血液透析充分性指标 一般采用尿素清除率(Kt/V)来评估。Kt/V计算公式使用Dangirdas第二代公式:Kt/V=－In(R－0.008×T)+(4－3.5×R)×UF/BW，其中R是(血液透析后BUN)÷(血液透析前BUN);T是每次透析的时间(h);UF是超滤量(L);BW是患者透析后体质量(kg)。其标准为:Kt/V＜1.2透析不充分，Kt/V≥1.2透析充分。

1.8 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件，将正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组各项指标比较 与非老龄组比较，老龄组MAC、MAMC、BUN、Scr、PA、TIBC 值明显减低，而 MQSGA、MIS 及 hs-CRP值明显增高(P＜0.05)，其余指标无显著差异(P＞0.05)(表1)。

2.2 两组营养状况MQSGA评价结果 营养状态正常者与营养不良患者每日能量摄入量(DEI)及蛋白质摄入量(DPI)、Scr、MAMC等差异显著(P＜0.05)(表2)。

2.3 两组营养不良发生率比较 老龄组营养不良发生率(37.0%)明显高于非老龄组(19.9%)(P＜0.05);糖尿病患者中营养不良率(51.6%)明显高于非糖尿病患者(21.4%)(P＜0.05);而老龄糖尿病患者营养不良率(40.0%)较单纯老龄(57.0%)、非老龄(19.9%)、糖尿病患者(51.6%)均明显升高(P＜0.05);Kt/V＜1.2组营养不良发生率(82.6%)明显比Kt/V≥1.2(17.9%)高(P＜0.05)。

表1 老龄组与非老龄组各项指标的比较(±s)

表1 老龄组与非老龄组各项指标的比较(±s)

与非老龄组比较:1)P＜0.05

组别 n 透析时间(个月) 身高(m) 体重(kg) BMD(kg/m2) TSF(mm) MAC(cm)老龄组 138 26.12±18.56 1.65±0.12 61.98±11.32 23.16±3.87 11.98±4.92 23.02±4.761)非老龄组 176 25.96±20.02 1.66±0.21 61.78±11.63 22.80±3.13 12.21±5.03 25.62±5.11 t值 －0.102 －0.056 0.448 0.513 －0.682 －1.987组别 n MAMC(cm) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) PA(mg/L) Alb(g/L) Hb(g/L)老龄组 138 20.01±4.891) 23.79±5.131) 721.23±142.16 312.65±56.131)33.68±4.87 92.16±20.18非老龄组 176 21.99±4.76 28.73±5.87 998.74±238.12 342.12±63.85 36.72±4.56 91.87±20.21 t值 －1.724 －2.985 －4.978 －1.997 －2.673 0.287组别 n TC(mmol/L) TF(mmol/L) TIBC(μmol/L) hs-CRP(mg/L) MQSGA(分) MIS(分)老龄组 138 4.23±0.54 1.96± 0.76 110.10±10.89 3.98±1.561) 17.28±5.921) 14.18±4.051)非老龄组 176 4.07±0.48 1.67±0.72 116.12±9.59 2.84±0.92 12.21±3.74 10.67±3.77 t值0.987 0.216 －2.073 2.734 4.571 3.893

表2 营养不良与营养正常相关指标的比较(±s)

表2 营养不良与营养正常相关指标的比较(±s)

与营养正常组比较:1)P＜0.05

组别 n DEI(kJ·kg－1·d －1)DPI(g·kg－1·d －1)MAC(cm)MAMC(cm)TSF(mm)Scr(μmol/L)营养正常组 228 122.36±24.12 1.02±0.24 28.68±2.82 24.32±2.14 13.66±8.12 1 024.17±82.32营养不良组 86 110.56±21.761) 0.81±0.221) 24.42±2.91 22.01±1.321) 11.18±3.23 869.68±78.121)组别 n BUN(mmol/L) Alb(g/L) PA(mg/L) TC(mmol/L) L-肉碱(mg/kg) Ca(mmol/L) P(mmol/L)营养正常组 228 36.12±6.13 38.72±3.21 348.28±88.71 4.98±0.92 320.21±81.23 2.48±0.42 1.12±1.13营养不良组 86 29.37±8.81 33.9±3.121) 298.36±72.191)3.92±1.17 291.25±2.18 2.05±0.21 1.36±1.82

3 讨论

营养不良是MHD患者最重要的并发症之一，与患者生活质量及生存率密切相关。导致MHD患者营养不良的诸多原因中，最重要的就是血液透析不充分。透析不充分使毒素清除不彻底，酸中毒未纠正，各种炎症介质未及时清除，而在体内蓄积，患者胃肠道功能紊乱，消化系统症状未得到改善，蛋白质及热量摄入量降低，肠道吸收率也下降，血浆白蛋白下降，持续下去不仅可导致营养不良，且机体抵抗力下降，与感染相关的各种并发症就会增多，而营养不良反之可影响透析充分性，两者之间相互影响，形成恶性循环，造成并发症增多，生活质量下降，死亡率上升。而老龄MHD患者营养不良情况更严重，是其感染率和死亡率升高的不可置疑的原因。充分透析可彻底清除毒素，改善肠道功能及电解质紊乱，减轻恶心、呕吐症状，纠正酸中毒，同时可减少蛋白质分解，降低胰岛素抵抗，纠正心功能，从整体上调节机体，可明显改善营养状况，继而提高患者生活质量及降低死亡率。

血浆游离L-肉碱是一种营养素，可使长链脂肪酸进入线粒体进行氧化，有抗氧化、降血脂的作用，同时可改善心肌能量代谢〔5〕。辅助纠正心衰，降低死亡率〔6〕。正常人通过饮食摄取体内一般不会缺乏，但透析患者摄入少，并且丢失，导致缺乏，可加重患者营养不良。因此也成为了评估营养状况的一项指标。

而蛋白质-能量摄入不足是MHD患者营养不良的又一重要因素，持续摄入不足，导致血清白蛋白水平下降，形成低蛋白血症，是营养不良的标志之一。我国对于MHD患者推荐的摄入蛋白剂量不低于1.2 g·kg－1·d－1。白蛋白水平下降及每日摄入蛋白量不能达到1.2 g/kg，则其他并发症发生率会明显升高〔7〕。血清白蛋白浓度为30～35 g/L的MDH患者死亡危险为40～45 g/L患者的5倍，而白蛋白为25～30 g/L患者死亡危险则为后者的15～18倍〔8〕。而本研究资料也显示出MHD患者实际摄入蛋白质量明显不足，且实际标准体质量DEI和DPI均明显低于我国指南推荐标准。患者饮食情况与造成此营养不良结果密切相关。一些患者仍保持着透析前饮食方式，不敢进食含蛋白类食物，如奶、各种肉类，每天只吃青菜，导致蛋白质-能量摄入不足，血清白蛋白明显降低，造成营养不良。另一些患者由于对自己疾病还没有彻底了解，认为自己活不了多久，精神压力很重，导致食欲差，睡眠欠佳，最终形成营养不良。因此，治疗疾病同时，要重视健康教育及合理饮食指导，使患者充分了解疾病，消除疑虑，认识到饮食治疗对疾病发展的重要性，消除那些不必要的精神因素。

尽管有些老龄患者透析非常充分(甚至4～5次/w)，但仍会出现不同程度营养不良。Stenvink等〔9〕研究提出，MHD患者普遍存在两种类型营养不良，即Ⅰ型和Ⅱ型;Ⅰ型与蛋白质-能量摄入不足有关，通过合理饮食、补充营养及充分透析可以纠正;Ⅱ型与炎症有关，通过一些炎症介质，如CRP释放，导致营养不良。因此尽管血透充分，仍会出现营养不良。本组研究提示老龄患者较非老龄患者易出现微炎症状态，因此更易发生营养不良;年龄与营养不良之间密切相关。

本调查MHD患者和老龄MHD患者营养不良发生率低于文献报道〔10〕的我国透析患者营养不良发生率50% ～68%，说明该血液透析中心老龄MHD患者营养状态较好，这与患者教育指导、透析充分性及血液透析机良好透析效果有密切关系。

糖尿病导致神经系统病变，间接使患者食欲差，蛋白质-能量摄入不足，低白蛋白血症严重，导致这类患者在慢性肾脏病2～3期，即肌酐为200.0～400.0μmol/L时，就出现严重水肿，心功能不全的表现，这类患者建议尽早行血液透析治疗，以缓解患者症状及延缓对其他脏器的损伤。因此，对于老龄糖尿病患者应更重视其血液透析时机，并做到充分血液透析，从而延长老龄糖尿病患者生存时间、降低死亡率。

1 刘惠兰.维持性血液透析患者的营养问题〔J〕.中国血液净化，2006;5(10):703-6.

2 廖二元.骨密度降低的病因诊断——陷阱与对策〔J〕.中华内分泌代谢杂志，2010;26(2):93-8.

3 杨勤兵.维持性血液透析患者营养评定及营养不良膳食危险因素分析〔J〕.中国临床营养杂志，2007;15(6):5.

4 梅长林，徐洪实，顾书华，等.血液透析患者营良不良影响因素〔J〕.中华肾脏病杂志，1998;12(6):383-5.

5 Helton E，Darragh R，Francis P，etal.Hemodialysis〔J〕.Pediatrics，2000;105(5):1260-70.

6 Colonna P，Lliceto S.Factors influencing survival in hemodialysis patients aged older than 60 years:2.5-year outcome study〔J〕.Am Heart J，2000;139(2Pt3):S124-5.

7 王海燕.慢性肾脏病及透析的临床实践指南〔M〕.北京:人民卫生出版社，2004:349-99.

8 王质刚.血液净化学〔M〕.第2版.北京:科学技术出版社，2003:1039-53.

9 Stenvink P，Heimburger O，Lindholm B，et al.Are there two types ofmalnutrition in chronic renal failure?Evidence for relationshipsbetween MIA syndrome〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2001;15(7):953-60.

10 何爱萍，何海玉.慢性肾功能衰竭的营养与饮食〔J〕.医学理论与实践，2005;18(2):128.

R459

A

1005-9202(2012)16-3440-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.040

1 吉林大学研究生院

周文华(1964-)，女，副教授，硕士生导师，副主任医师，主要从事慢性肾功能不全及血液净化研究。

田碧云(1978-)，女，在读硕士，住院医师，主要从事血液净化研究。

〔2011-11-15收稿 20012-03-22修回〕

(编辑 张 慧)