张爱红 郑全辉 刘海霞 陈 红 孙静华 (唐山市工人医院，河北 唐山 063000)

下肢深静脉血栓形成与肺动脉血栓栓塞症影像诊断及临床评价

张爱红 郑全辉1刘海霞 陈 红 孙静华 (唐山市工人医院，河北 唐山 063000)

目的 探讨下肢深静脉血栓形成(DVT)与肺动脉血栓栓塞症(PTE)行64排螺旋CT肺动脉造影(CTPA)联合间接性螺旋CT静脉造影(CTV)的临床应用价值。方法 对2009年6月至2011年12月连续130例临床可疑PTE患者进行CTPA联合间接性CTV检查，对64排螺旋CT结果进行盲法评价并进行前瞻性观察。结果 共69例患者存在DVT，其中PTE单独存在15例，8例单独存在DVT，46例二者并存。与最终临床确诊结果相比，64排螺旋CTPA的敏感性为96.7%(95%可信区间:93.0% ～99.1%)，特异性为98.6%(95%可信区间:95.9% ～99.9%)，CTV的敏感性为90.7%(95%可信区间:84.6% ～94.8%)，特异性为96.1%(95%可信区间:92.1% ～98.7%)。结论 64排螺旋CTPA联合CTV作为一次性联合检查为DVT并发PTE提供了快速准确的诊断方案。

血栓形成;肺栓塞;动脉造影;静脉造影;计算机断层显像(CT)

肺动脉血栓栓塞症(PTE)是常见的严重肺循环疾病，起病急，危重，死亡率高。下肢深静脉血栓形成(DVT)是引起PTE的最主要因素，约有60%～90%的肺动脉栓子来源于下肢深静脉血栓脱落，特别是下肢近端栓子，也是复发性PTE的原发高危因素〔1，2〕。随着CT设备和检查技术的进展，CT肺动脉造影(CTPA)已经可以取代肺动脉造影作为评价肺段以内PTE的一线检查方法〔3〕，而 CTPA技术联合螺旋 CT下肢静脉造影(CTV)有助于诊断可疑静脉血栓性疾病〔4〕。但是，应用Philips公司生产的Brillicance 64排螺旋CT扫描仪联合检查的报道较少，国内文献亦未见应用盲法评价其准确性的前瞻性队列研究。本研究旨在使临床医生熟悉、了解这项影像检查新技术及其临床应用价值，从而为患者选择适宜的诊断方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2009年6月至2011年12月对我院连续130例临床可疑PTE病例进行CTPA联合间接性CTV检查，其中男77例(59.2%)，女53例(40.8%)，年龄18～85〔平均(51.8±15.3)〕岁。住院患者113例(86.9%);66例(50.8%)来自呼吸科，23例(17.7%)来自心内科，16例(12.3%)来自外科系统，重症监护病房(ICU)和急诊科患者10例(7.7%)，其他科室患者15例(11.5%)。存在含碘对比剂应用禁忌证如变态反应、肾衰、甲亢或患者及家属拒绝进行CT联合检查者未纳入本研究。

1.2 方法

1.2.1 CT检查技术 穿刺前臂静脉放置静脉套管针，用美国Medrad CT双筒高压注射器以3.0～3.5 ml/s的速率注射非离子型含碘对比剂碘普罗胺(含碘量370 mgI/ml)100～120 m l，采用对比剂自动触发扫描模式，感兴趣区设置在主肺动脉平面，当增强后CT净增值达100 Hu时开始触发扫描，自膈平面向上扫描至主动脉弓层面，首先完成CTPA检查，延迟3.0～35 min后自小腿中部扫描至膈平面完成间接性CTV检查。应用荷兰Philips公司生产的Brillicance 64排螺旋CT扫描仪，电压140 kV，电流 200～300 mA，层厚 1.25～1.75 mm，螺距1.75～2，采用0.5 s/圈的扫描速度，把扫描后获得的薄层数据载入后处理工作站，采用容积重建(VR)获得带骨的血管图像，然后采用去骨技术，获得去骨后的完整肺动脉及下肢静脉血管图，用最大密度投影(MIP)显示血管的全貌。诊断过程中除观察VR及MIP图像外，在3D软件中采用曲面重建技术(CPR)并结合横断面原始图像综合判断分析血管病变情况。

1.2.2 结果判定 部分患者在CT检查48 h内接受了一种以上其他影像检查，其中有11例患者行数字减影血管造影(DSA)肺动脉造影并下肢静脉造影检查，7例单独行DSA肺动脉造影检查，15例行DSA下肢静脉造影检查。26例行放射性核素肺灌注扫描，106例行下肢多普勒超声检查。所有患者的影像资料均由各自独立的影像医生以盲法判读后进行结果对照。均以发现血管腔内低密度充盈缺损作为CTPA和CTV阳性的诊断依据，放射性核素肺灌注扫描以高度可能性作为阳性诊断。各种影像检查之间以及临床症状、体征及实验室检查与影像检查不符者，以DSA血管造影为诊断依据;未行DSA血管造影检查者，以接受溶栓或抗凝治疗有效作为临床最终阳性诊断;未治疗的患者经3个月以上随访无可证实的静脉血栓发生为最终排除诊断依据。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件行t检验。

2 结果

共69例(53.1%)患者存在静脉血栓，PTE单独存在15例(21.7%)，8例(11.6%)单独存在 DVT，46 例(66.7%)二者并存。CT检查结果与最终临床确诊结果比较见表1和表2。CTPA的敏感度为96.7%(95%可信区间:93.0% ～99.1%)，特异度为98.6%(95%可信区间:95.9% ～99.9%)，阳性似然比为66.7，阴性似然比0.03，约登指数0.95。CTV的敏感度为90.7%(95%可信区间:84.6% ～94.8%)，特异度为96.1%(95%可信区间:92.1% ～98.7%)，阳性似然比为23.0，阴性似然比0.10，约登指数0.87。CTPA与CTV联合检查结果与临床最后诊断符合率分别为97.7%、93.8%。见表1，表2。

表1 CTPA与临床最终确诊结果对照(n)

表2 间接性CTV与临床最终确诊DVT结果对照

3 讨论

大多数有临床意义和致命性的PTE来自下肢、腹和盆腔DVT，但DVT可以无临床表现或症状体征较轻或被手术、创伤、骨折等掩盖，因此不能以下肢临床表现的有无作为选择下肢静脉影像学检查的依据。对下肢、腹和盆腔深静脉的检查可以使大部分PTE患者明确肺动脉栓子来源以及下肢DVT的范围，有利于选择能够二者兼顾的治疗方案，例如对大面积PTE合并下肢近端以上DVT形成的患者溶栓治疗前放置下腔静脉滤器，可以有效地防止静脉溶栓过程中下肢近端深静脉血栓继续向肺动脉脱落引起致命性PTE的发生，还可以评价下腔静脉通畅情况，为介入治疗方案选择提供有价值的信息〔1，5〕。有11.6%单独存在DVT的患者被检出，对这部分患者进行充分的抗凝治疗，对预防PTE的发生和下肢远端DVT继续向上发展具有重要的临床意义〔2〕。由于DVT与PTE有同样的抗凝治疗的指征，对于部分确诊困难的PTE患者，如发生于孤立的肺亚段的PTE，DVT的检出可以作为PTE存在的间接证据，使患者早期得到治疗。因此，对可疑PTE患者检查肺动脉的同时常规做下肢深静脉检查是非常必要的。

64层螺旋CT可以在较短时间内快速扫描较大的容积范围，完成亚秒和亚毫秒级的薄层扫描，非常有利于大范围的血管成像。同时，随着计算机技术的飞跃发展，应用后处理工作站进行血管三维重组，图像质量有了很大的提高。采用64排螺旋CT在进行CTPA检查肺动脉同时可获得下肢深静脉成像，在DVT与PTE诊断中具有独特的价值。本研究表明64排螺旋CTV与螺旋CTPA均具有很高的敏感性和特异性，为静脉血栓性疾病提供了非常实用、可靠的诊断方案。其优势主要表现在以下几方面:①CTPA检查完成后，利用对比剂经静脉回流使外周静脉强化的原理，无需额外添加对比剂就可完成下肢至膈平面的深静脉检查，可取得满意的图像质量，降低了患者的检查费用。②可以同时评价肺动脉和下肢深静脉，使肺动脉栓子检出与病因探究一次完成。高危患者无须再费时作其他检查，为患者赢得了宝贵的抢救、治疗时间。③非常准确地评价了静脉血栓的范围，特别是对下肢近端、盆腔和下腔静脉内血栓的发现，对指导治疗方案的选择有重要的价值。④无论是PTE还是DVT的诊断依据均是血栓的直接征象——血管腔内低密度充盈缺损，与DSA检查符合率高，诊断具有很高的特异性。同时通过调节不同的窗宽、窗位还可以观察到扫描覆盖范围内的各种组织结构，除了可以观察肺实质缺血性改变如肺梗死灶、“马赛克灌注”等间接征像外，还可以鉴别并诊断肺炎、肺肿瘤、肺纤维化、胸膜炎等胸部病变，以及下肢骨折、静脉曲张、软组织病变等，为明确非栓塞引起的胸部和肢体症状的病因提供更多的诊断信息。⑤这项联合检查技术参数稳定，容易掌握，操作可重复性好，在6～7 s内就可以完成CTPA检查，小腿中部至膈平面的检查可以用厚层大螺距扫描方式在十几秒钟内完成数据采集，利用后处理技术得到薄层、高质量的血管图像，完成联合检查更具优势，适宜于推广使用。

螺旋CTPA联合间接性CTV检查的局限性有以下几方面:①由于设备限制，对于无法移动的抢救患者不能实施床旁检查。②需要静脉注射含碘对比剂，有0.01%严重过敏反应发生率，须严格掌握检查适应证。③大覆盖范围联合检查无疑会增加患者的X射线辐射剂量，对单纯疑诊DVT的患者，仍推荐使用下肢多普勒超声检查作为首选的筛查手段。④对孤立亚段肺动脉血栓栓塞和小腿中部以远的静脉血管的显示与评价存在着一定的限度，在此方面的诊断价值和检查技术有待进一步探讨。

综上所述，在临床预选基础上，严格掌握检查适应证与禁忌证，充分发挥多排螺旋CTPA联合间接性CTV检查方案的优势，作为无创、快速、准确的检查技术诊断下肢及腹、盆腔深静脉血栓可明确肺动脉的栓子来源，为DVT合并PTE的预防和成功救治提供可靠的客观而全面的诊断依据。

1 Loud PA，Katz DS，Bruce DA，et al.Deep venous thrombosis with sus Pected pulmonary metabolism:detection with combined CT venography and pulmonary angiography〔J〕.Radiology，2001;219(2):498-502.

2 陆慰萱，刘春萍.深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症的自然病程〔J〕.中华医学杂志，2003;83(1):84-6.

3 Kauczor HU，Heussel CP，Thelen M.Update on diagnostic strategies of pulmonary thromboembolism〔J〕.Eur Radiol，1999;9(2):262-75.

4 Loud PA，Grossman ZD，Klippenstein DL，etal.Combined CT venography and pulmonary angiography:a new diagnostic technique for suspected thromboembolic disease〔J〕.Am JRoentgenol，1998;170(4):951-4.

5 张黎明，王 辰.肺血栓栓塞症的介入治疗〔J〕.中华医学杂志，2003;83(11):1007-8.

R654.4

A

1005-9202(2012)16-3430-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.034

1 河北联合大学附属医院

郑全辉(1973-)，男，主管检验师，主要从事生物化学及免疫学研究。

张爱红(1972-)，女，副主任医师，主要从事危重症医学研究。

〔2011-12-16收稿 2012-03-14修回〕

(编辑 袁左鸣)