李冬松 李叔强 蔡 波 冯 卫 杨 晨 张 宁 刘建国

(吉林大学白求恩第一医院骨关节外科，吉林 长春 130021)

关节镜下有限清理术结合玻璃酸钠注射治疗膝关节骨性关节炎的近期疗效

李冬松 李叔强 蔡 波1冯 卫 杨 晨 张 宁 刘建国

(吉林大学白求恩第一医院骨关节外科，吉林 长春 130021)

目的 客观评价关节镜下有限清理术结合关节内注射玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效与安全性。方法 选取我院2006年1月至2008年1月收治膝关节骨性关节炎患者120例，随机分为三组(组Ⅰ:单纯玻璃酸钠注射，组Ⅱ:单纯清理术，组Ⅲ:清理术结合玻璃酸钠注射)，每组40例;治疗前对上述三组患者进行膝关节Lysholm评分、膝关节X诊断分级;分别于术后2、4、6 w、3个月，采用同一膝关节Lysholm评分量表对患者进行评分，评分越高，膝关节功能恢复越好。通过Smith临床疗效评定标准计算临床疗效显效率。结果 120例患者失访17例，术前膝关节平均Lysholm评分，组间无差异(P＞0.05)，术后第3个月平均Lysholm评分，组Ⅰ:(72.4±6.01)分，组Ⅱ:(80.5±5.98)分，组Ⅲ:(89.3±6.32)分;临床疗效显效率，组Ⅰ:79.8%，组Ⅱ:84.5%，组Ⅲ:90.6%，各组中均未见明显毒副作用。结论 膝关节镜有限清理结合术后玻璃酸钠关节内注射治疗膝关节骨性关节炎并发症少，短期内可明显缓解疼痛和改善关节功能，有利于术后康复，疗效满意，是治疗膝关节骨性关节炎的一种安全、有效的方法。

骨关节炎;关节镜检查;清理术;玻璃酸钠

膝关节骨性关节炎好发于中老年患者，是以膝关节软骨损害为主，累及软骨下骨、滑膜和关节周围组织为特征的一种慢性膝关节疾病，也是最常见的一种慢性、进展性关节疾病〔1〕。该病的特点为关节滑液中玻璃酸钠含量低，黏弹性减弱，润滑功能产生障碍及软骨内源性修复能力减弱，造成关节软骨被腐蚀，产生疼痛，同时关节滑膜产生炎性反应，加重关节疼痛〔2〕。玻璃酸钠黏附于关节腔内表面，形成保护屏障，调整滑膜通透性，使肿胀减轻，润滑关节腔，营养关节软骨，利于关节软骨修复〔3〕。我科自2006年1月至2008年1月对40例膝关节骨性关节炎患者采用关节镜有限清理结合术后玻璃酸钠注射治疗，取得了满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者120例120膝，男56例，女64例。病程10个月～6年，平均4.9年。其中40例患者仅接受单纯关节内玻璃酸钠治疗，按收治时间顺序随机单盲法分为:单纯接受关节内玻璃酸钠治疗组40例(玻璃酸钠组);关节镜清理术治疗组40例(关节镜组)，关节镜清理术结合玻璃酸钠注射治疗组40例(联合组)。各组患者年龄42～75岁，平均59.80岁，其中玻璃酸钠组平均年龄57.82岁，关节镜组平均年龄57.21岁，联合组平均年龄56.92岁，三组患者年龄无显著差异，具有可比性。本组患者典型临床表现如下:膝关节反复疼痛、肿胀为主要共同特征，绝大部分患者有活动摩擦感及活动受限，部分患者有膝关节交锁史。术前所有患者均拍摄膝关节正侧位X线片，部分患者行膝关节MR检查。膝关节X线片可见:关节间隙不对称狭窄或关节面下骨硬化或髁间脊变尖或关节边缘骨质增生。X线分期采用Kellgren-lawrence标准〔4〕。玻璃酸钠组:Ⅰ期5例，Ⅱ期29例，Ⅲ期6例;关节镜组:Ⅰ期2例，Ⅱ期30例，Ⅲ期8例;联合组:Ⅰ期4例，Ⅱ期31例，Ⅲ期5例。各组间分级经 χ2检验，χ2=0.421 9，P=0.692 ＞0.05，组间患者分级无显著差异，具有可比性。本组病例所有患者均符合美国风湿病学会1995年KOA诊断标准〔5〕。所用接受关节镜手术治疗的病例镜下所见均符合膝关节骨性关节炎表现(关节腔内可见大量悬浮样颗粒物质和软骨碎屑;滑膜增生、充血、水肿，软骨软化、斑片样或地图样剥脱，软骨下骨外露等软骨退变性改变)。治疗前对上述三组患者进行膝关节Lysholm评分，组Ⅰ(42.4±6.73)分，组Ⅱ(46.2±7.22)分，组Ⅲ(44.8±6.22)分，经F检验，三组间无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 玻璃酸钠组所有患者采用髌骨外上进针点，常规皮肤消毒后行膝关节内穿刺注射，关节内注射均由同一名医师完成。关节镜组患者:采取关节内清理术治疗，患者取仰卧位，2%盐酸利多卡因20 ml、1∶20万肾上腺素盐水配成50 ml行膝关节局部麻醉，无需使用止血带，膝关节伸直位或屈曲90°，取髌骨下内、外侧入路分别置入关节镜、操作器械及灌注吸引系统。膝关节腔有限清理术即:在关节镜下削除、磨削游离的软骨面;切除突入软骨关节面内的滑膜，切除后应确定滑膜边缘光滑，与股骨内、外髁软骨面无碰撞，不对滑膜组织做过大范围的切除，对损伤半月板仅做部分切除。联合组患者于术后即刻向膝关节内注射玻璃酸钠2.5 ml。

1.3 术后处理 术后长腿棉垫加压包扎患膝关节，患肢抬高，膝关节周围冷敷;第1天即指导患者主动进行踝关节背伸跖屈活动，行股四头肌肌力等长收缩运动。术后第5天拆除加压包扎绷带，要求患者主动直腿抬高功能锻炼次数≥500次/d。治疗组Ⅲ中所有患者于术后第5天二次给予关节内注射玻璃酸钠(阿尔治，日本生化学工业株式会社)25 mg/2.5 ml，以后每隔1 w注射1次，剂量同前，共4次。术后1～4 w内患者可由部分负重逐渐转化为完全负重行走，但此期间内患者仍需以患肢功能锻炼为主，术后1～3个月内应坚持直腿抬功能锻炼。

1.4 疗效评定标准 所用患者术前术后均进行膝关节Lysholm评分〔6〕。参照Smith临床疗效评定标准〔7〕:疼痛消失评4分，明显缓解评3分，轻度缓解评2分，不缓解评1分;关节积液消失评4分，轻度存在评3分，中度存在评2分，无改善评1分。关节屈伸度 ＞30°评4 分，15°～29°评3 分，5°～14°评 2 分，＜ 5°评1分。行走功能恢复正常行走、跑步评4分，正常行走不能跑步评3分，行走轻度困难评2分，行走困难评1分。临床疗效显效率=(治疗后评分－治疗前评分)/治疗前评分×100%。

1.5 统计学方法 三组患者年龄、X线分级、术前、术后膝关节Lysholm评分，所得全部数据统计资料应用统计软件包SPSS12.0处理，结果采用±s表示，数据间比较应用χ2检验。

2 结果

2.1 随访情况 本组120例患者失访17例，术后3个月，玻璃酸钠组失访5例，关节镜组中失访7例，联合组中失访5例，其余患者均在术后2 w、4 w、3个月获得随访，随访方式包括来院及电话随访。

2.2 术后Lysholm评分 术后2 w、4 w、3个月的膝关节Lysholm平均评分见表1。各组Lysholm评分从术后2 w开始便出现明显的上升趋势，其中关节镜组在术后第2周的Lysholm评分明显低于其他两组，关节镜组、联合组在术后第4周、3个月的Lysholm评分明显高于玻璃酸钠组(P＜0.05)。术后第4周、3个月，联合组的Lysholm评分明显高于其他两组(P＜0.05)。

表1 术前及术后不同时间膝关节Lysholm评分比较(n=40，±s)

表1 术前及术后不同时间膝关节Lysholm评分比较(n=40，±s)

与关节镜组比较:1)P＜0.05;与玻璃酸钠组比较:2)P＜0.05，下表同

组别 术前 术后2 w 4 w 3个月玻璃酸钠组42.4±6.73 53.7±4.32 71.4±2.21 72.4±6.01关节镜组 46.2±7.22 41.2±5.562)76.3±6.242)80.5±5.982)联合组 44.8±6.22 61.2±3.97 83.6±5.471)89.3±6.321)

表2 术后Sm ith临床疗效评定标准计算临床疗效显效率比较(n=40，±s)

表2 术后Sm ith临床疗效评定标准计算临床疗效显效率比较(n=40，±s)

组别 2 w 4 w 3个月玻璃酸钠组46.7±3.12 69.0±4.33 79.8±3.67关节镜组 34.0±2.581) 74.1±4.722) 84.5±4.872)联合组 51.2±3.01 83.2±4.681) 90.6±3.981)

2.3 术后临床疗效比较 关节镜组在术后第2周的临床显效率明显低于其他两组(P＜0.05)，术后第4周、3个月，联合组的临床显效率明显高于其他两组(P＜0.05)。见表2。

2.4 不良反应 随访期间三组患者中无1例发生膝关节感染。玻璃酸钠组中有3例患者于首次注射玻璃酸钠后出现膝关节疼痛加重，继而终止后续注射治疗，疼痛于注射后3个月左右完全消失。

3 讨论

膝关节骨性关节炎是以关节软骨损害，关节边缘骨刺生成为主要病理特征的一种退行性疾病。关节软骨退变、滑膜增生及慢性炎症是引起关节疼痛和功能障碍的主要原因。虽然病理变化最初主要发生于软骨，但往往还伴有膝关节其他病变〔8〕，如滑膜退变，皱襞综合征，内外侧半月板损伤，游离体等疾病，而这些疾病同时又会加重软骨的破坏，使关节内碎片和颗粒增多，这些碎片和颗粒部分被滑膜吞噬细胞清除后导致滑膜增生和肥厚。膝关节镜除了检查作用以外，更重要的是能在镜下对关节内病变进行治疗。例如，对关节腔进行冲洗，冲去关节内坏死的软骨、骨碎片，组织胺、5-羟色胺、前列腺素等致痛因子以及蛋白溶解性蛋白酶。因关节镜具有微创、不扰乱关节的生理功能、并发症发生率低的优势，深受医生和患者的青睐，然而单纯关节镜清理术虽然可以很好地清除关节内致病的病损组织碎屑及炎性介质，恢复关节面的平整性，打破骨性关节炎的恶性循环，对治疗骨性关节炎具有肯定疗效，但在关节液调整上作用有限，且手术造成滑膜和骨软骨创面渗血，创面渗出的白细胞释放出大量的致炎因子，导致滑膜和关节周围软组织反应性水肿，干扰了软骨的营养，增加了关节腔内压力。Calvo等〔9〕指出:膝关节液是关节内软骨的主要营养来源，任何影响关节液质量的因素都会对关节软骨产生不同程度的损害。膝关节清理术后关节内注射玻璃酸钠在一定程度上代替了损失的关节液，对关节软骨起到早期的保护作用。

玻璃酸钠，是一种大分子分散性线性糖胺聚糖，由葡萄糖醛酸N-乙酰葡萄糖胺的重复双糖所组成，是关节软骨及滑膜基质的主要成分，在关节内由滑膜的B细胞分泌，对滑膜关节的润滑、软骨的保护以及对滑液、软骨黏弹特性的维持均起着重要作用。Ando等〔10〕认为:玻璃酸钠可以改变关节内滑液的流动性，正常膝关节内滑液的流动性是恒定的。有的报道称有些膝骨性关节炎患者的膝关节滑液流动消失，但是大多数研究显示，其滑液和蛋白的清除率反而更快，即使在滑膜炎症较轻的患者中也存在类似情况。Reichenbach等〔11〕经荟萃分析发现，膝关节滑液具有化学海绵作用，在病变膝关节可结合或吸附大分子及微粒碎片，同时使这些有害物质从关节间隙中消除。通过向骨性关节炎患者的关节腔内注射高分子、高浓度外源性玻璃酸钠，可迅速改善关节腔内液体环境，降低关节腔内压，恢复滑液的润滑功能，增强关节面的润滑，营养关节软骨，促进软骨的修复，清除致炎因子，明显改善滑膜组织的炎性反应，增强关节活动性并覆盖保护痛觉感受器，同时与某些痛觉感受疼痛介质结合，缓解疼痛，改善关节功能。在本组实验中，单纯膝关节注射组(玻璃酸钠组)从注射后的第2周开始，Lysholm评分及临床疗效显效率就出现了上升的趋势，虽然在第4周、3个月的评分及显效率低于其他两组，但与其自身注射前相比，膝关节功能的确有明显的改善。

膝关节镜关节腔清理结合玻璃酸钠注射主要适用于膝骨性关节炎的早中期及合并骨赘和游离体、半月板损伤、交叉韧带损伤和膝关节内外翻＜30°的病例。不适宜于膝骨性关节炎的晚期及合并力线不良、关节畸形明显、关节间隙狭窄或接近消失的患者。本组研究对象主要为膝关节骨性关节炎Ⅰ期～Ⅲ期的患者，术前X线显示患者膝关节均不存在严重的内外翻畸形。因此这可能是术后获得良好治疗效果的主要原因，同时这也告知我们术前对于适应证的选择尤为重要。本实验中，联合组患者膝关节Lysholm评分及临床疗效显效率均在术后2 w开始有明显的改善，且在术后第4周时就与其他两组间有显著性差异，故认为关节镜对于膝关节病变的治疗术后往往要经历反应期，恢复期及治愈期。术后反应期的时限具有个体差异，但术后2 w内的关节再次肿胀，疼痛均属反应期内的正常现象，只要坚持术后患膝关节功能康复锻炼，患者在术后4 w左右膝关节功能将有明显改善，术后3个月内的膝关节功能康复锻炼至关重要。玻璃酸钠可与某些疼痛介质结合，缓解疼痛，这为接受其治疗的患者早期进行膝关节功能锻炼提供了有利的条件，这也许是关节镜清理术结合玻璃酸钠注射治疗组疗效好于单纯清理组的原因之一。玻璃酸钠中3例患者注射后即刻出现膝关节疼痛加重，考虑主要原因是玻璃酸钠注射到滑膜中所致，因此提示:进针部位的选择及注射方法的准确性同样会影响治疗的效果，注射过程应严格掌握关节内注射的规范性〔12〕。对X线片分期Ⅰ期、Ⅱ期的患者，有条件的医院应首选关节镜有限清理术结合玻璃酸钠注射治疗，只要严格掌握适应证，就可以明显缓解疼痛和改善关节功能。

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R684.3

A

1005-9202(2012)16-3426-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.032

吉林省科技厅青年基金资助课题 (No.20090130)

1 解放军208医院特诊科

刘建国(1963-)，男，博士，教授，博士生导师，主要从事骨外科临床、研究和教学工作。

李冬松(1975-)，男，博士，主治医师，主要从事骨外科临床和研究工作。

〔2010-03-23收稿 2011-10-10修回〕

(编辑 曹梦园)