索南昂秀 (青海省人民医院骨二科，青海 西宁 810007)

人工股骨头置换与动力髋螺钉内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

索南昂秀 (青海省人民医院骨二科，青海 西宁 810007)

股骨转子间骨折;老年人;人工股骨头置换;动力髋螺钉内固定

股骨转子间骨折是一种常见的股骨近端骨折，好发于老年人，死亡率高达15% ～20%〔1〕。目前临床上多采用动力髋螺钉(DHS)内固定进行治疗，但其制动时间长、稳定性不足，且术后无法尽快功能锻炼。人工股骨头置换作为治疗老年股骨转子间骨折的一种新方法，其疗效已在国内外研究报道中得到肯定，但该方法在骨科领域仍存在争议〔2〕。本文对2007年6月至2011年12月我院骨外科收治的老年股骨转子间骨折患者分别行DHS内固定和人工股骨头置换治疗，对比分析其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共96例患者，其中男45例，女51例，年龄70～83岁，平均(76.3±5.4)岁。入组标准:①年龄≥70岁;②均为不稳定性股骨转子间骨折，Evans分型〔3〕在Ⅱ型及以上;③排除先天性髋关节发育不良或严重髋关节骨性关节炎患者。骨折分型:Ⅱ型27例，Ⅲ型38例，Ⅳ型31例。均为单侧闭合性骨折。致伤原因:交通事故44例，摔伤40例，高处坠落伤12例。将患者按入院顺序随机分为A组(人工股骨头置换组)和B组(DHS组)，每组48例。两组患者年龄、性别、骨折类型等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 人工股骨头置换组:选择连续硬膜外麻醉，患者取侧卧位，髋关节后外侧入路，于小转子上1 cm处截断股骨颈，取出股骨头。整复大小转子及前后壁骨折块并用钢丝固定。股骨髓腔充分扩髓后，置入骨水泥，以15度前倾角插入股骨假体柄，再植入合适股骨头假体并复位，常规放置1根引流管。如果股骨距骨质粉碎或缺损无法复位，则以股骨颈皮质骨或骨水泥充填。DHS组:患者取仰卧位，先在C臂X光机监控下复位骨折，再于股骨外侧大转子行一纵形切口，暴露股骨干上段及大转子。用DHS定向器定位后将导针打入距股骨头下约1 cm，根据测量导针长度拧入合适的加压螺钉，并安装侧方钢板，用皮质骨螺钉固定钢板和股骨干，最后于加压螺钉上方拧入l枚抗旋转螺钉。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素治疗，术后24～48 h拔除引流管，术后第1～3天床上行股四头肌收缩锻炼，3 d后行被动关节训练机(CPM)锻炼及踝、膝关节屈伸运动。人工股骨头置换组术后1周开始拄拐下地行走，并逐渐负重，而DHS组3～4 w拄拐下地行走，并根据X线片显示骨折愈合情况用助步器逐步负重行走。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件包进行统计分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术疗效比较 与B组比较，A组手术时间、术后卧床时间明显缩短，术中出血量明显减少，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术中及术后相关指标比较(±s，n=48)

表1 两组患者术中及术后相关指标比较(±s，n=48)

组别 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后卧床时间(d)A组78.1±25.1 308.1±134.7 10.3±3.2 B组 92.4±23.6 431.4±165.8 35.1±7.4 t值 2.88 4.00 21.31 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 术后关节功能评定 术后1、3个月随访中，A组Harris评分均显著高于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05);术后6个月两组Harris评分无统计学差异(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者术后Harris评分比较(±s，n=48)

表2 两组患者术后Harris评分比较(±s，n=48)

组别 术后1个月 术后3个月 术后6个月A组77.6±8.1 85.4±9.3 90.1±8.2 B组 63.1±6.7 68.2±7.1 87.2±9.9 t值 9.56 9.06 1.64 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 术后并发症 在12个月的随访中，A组出现6例并发症，发生率为12.5%，其中假体脱位3例、坠积性肺炎2例、深静脉血栓1例;B组出现11例并发症，发生率为29.2%，其中内固定物断裂松动2例、深静脉血栓5例、压力性溃疡3例、坠积性肺炎2例、髋内翻4例，两组并发症的发生率差异有统计学意义(χ2=4.04，P ＜0.05)。

3 讨论

股骨转子间骨折是造成老年人髋部损伤后死亡或功能障碍的主要原因〔4〕，目前普遍认为应在条件允许前提下尽早行手术治疗。减少长期卧床时间、早期进行功能锻炼、减少严重并发症并降低死亡率老年股骨转子骨折治疗的首要目的。DHS内固定是治疗股骨转子间骨折的经典术式〔5〕，具有手术简单、风险低等特点，但由于DHS属于侧板式髓外固定，对于骨折粉碎或缺损严重的患者，负重时的内翻应力易导致螺钉松动，甚至从股骨头上方割出。同时其控制骨折端旋转移位能力较差，以造成骨折内固定的不稳，尤其对于高龄、有骨质疏松者的骨折患者应慎用〔6，7〕。

对于粉碎性、不稳定性骨折以及严重骨质疏松、不宜长时间卧床患者，人工股骨头置换是一种有效的选择〔8〕。该术式具有手术时间短、快速牢固等优点，患侧髋关节功能恢复快;可早期进行关节活动及负重，减少因长期卧床所致一系列并发症;避免因内固定不牢造成的髋内翻畸形、股骨头坏死等〔9〕。本组结果显示，人工股骨头置换可加快恢复患侧髋关节生理功能状态和提高生活质量。故笔者认为，对于稳定性股骨转子间骨折，应以DHS内固定作为首选术式;而对于高龄伴有明显骨质疏松、不稳定粉碎性的转子间骨折，宜选择人工关节置换。

综上所述，人工关节置换与DHS均是股骨转子间骨折有效的外科治疗手段，但人工关节置换手术时间短，可尽早进行功能锻炼，术后并发症少，更适用于老年股骨转子间骨折的治疗。鉴于本研究样本量有限，随访时间较短，其远期疗效及并发症还有待于进一步研究证实。

1 王昌兴，姜 滔，沈建国，等.人工股骨头置换与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的对比研究〔J〕.中华创伤杂志，2009;25(5):418-21.

2 毛宾尧，陆 勇，胡裕桐，等.人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折〔J〕.中华创伤骨科杂志，2004;6(9):1053-5.

3 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学〔M〕.北京:人民军医出版社，2006:709-10.

4 谷贵山，孙大辉，王 刚，等.人工关节置换与内固定治疗骨质疏松性不稳定股骨粗隆间骨折的比较研究〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2007;22(12):995.

5 李 焱，徐志强，陈逊文，等.股骨粗隆间骨折四种手术方法疗效分析〔J〕.中国矫形外科杂志，2008;16(14):1108-10.

6 肖立军，陈文贵，邓德礼，等.人工股骨头置换治疗老年不稳定股骨转子间骨折的疗效观察〔J〕.中国创伤骨科杂志，2009;96(11):96-7.

7 王大伟，苏 波，滕居赞，等.高龄老年不稳定型股骨转子间骨折DHS固定与股骨头置换的临床评估〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2006;21(6):444-6.

8 Chan KC，Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2000;24(371):206-15.

9 Tang CY，Xiang Z，Shen X，et al.Prospective study of artificial femoral head replacementand DHS internal fixation for comminuted femoral intertrochanteric fractures in elderly patients〔J〕.Chin JBone Joint Injury，2009;12(6):42-6.

R68

A

1005-9202(2012)16-3568-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.117

索南昂秀(1978-)，男，主治医师，主要从事骨外科疾病研究。

〔2012-02-15收稿 2012-04-10修回〕

(编辑 徐 杰)