杨海涛 王志生 王 乐 (唐山市第二医院急诊科，河北 唐山 063000)

老年Pilon骨折30例治疗疗效评价

杨海涛 王志生 王 乐 (唐山市第二医院急诊科，河北 唐山 063000)

Pilon骨折;骨质疏松

Pilon骨折治疗目标包括关节表面解剖复位和生物力线维持;合适的长度和旋转功能很关键，保留和最大限度恢复踝关节和距下关节活动〔1〕。同时要考虑伤口问题、骨髓炎、骨折畸形愈合、骨不连、针道感染和内植物失败等典型并发症的预防。老年人由于身体功能退化，骨质疏松明显，并发症较多，Pilon骨折更大大增加了治疗难度。本文回顾性分析老年Pilon骨折患者手术治疗和保守治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年5月至2011年12月我院老年Pilon骨折患者30例，男25例，女5例;年龄60～72〔平均(63.7±3.5)〕岁，左侧21例，右侧9例;致伤原因:高处坠伤16例，交通意外伤9例，砸伤5例。合并心血管疾病14人;2型糖尿病11人，慢性阻塞性肺炎3人。骨折均按AO/OTA分型，A型12例(A1型3例，A2型8例，A3型1例)、B型9例(B1型2例，B2型7例)、C型9例(C1型8例，C2型1例)。均表现为踝部和胫骨远端严重肿胀、疼痛和畸形。

1.2 影像学评估 摄以踝关节为中心的整个胫骨远端骨折平片。踝部平片用来明确关节有无移位和骨折，侧位片可发现任何关节压缩并明确关节是否受累。有必要摄胫骨平片来全面评估干骺端和骨干受累范围，以发现任何易被忽视的邻近骨折。除常规X线正、侧和踝穴位拍片外，45°外旋位拍片可较清楚显示胫骨前内侧和后外侧。由于严重粉碎骨折，骨折块多且重叠，CT检查可更好地显示骨折粉碎和移位情况，为手术切开时切口设计和内固定放置提供参考。CT作为平片补充，可用于观察关节损伤的骨折、骨折片定位和粉碎或压缩程度，有利于外科决策、确定经皮闭合复位固定部分并确定进一步正规治疗，也可帮助制定手术计划和确定最好入路，明确骨折分型并指导手术干预。

1.3 手术时机〔2〕在骨骼损伤基础上，通常存在相关软组织损伤。恰当的治疗时机可使软组织并发症降到最低。患者对软组织下的手术操作有更好的耐受力。因此，分期手术通常可降低并发症，最大程度恢复功能。分期手术方案中，伤后立即或早期治疗(伤后12～18 h内)限于用钢板稳定腓骨、经关节外固定支架维持肢体长度及采用韧带整复法获得初步复位。安置外固定支架保证软组织愈合的最佳环境，稍后可进行确定性重建手术。由于组织脆弱而经不起手术创伤，通过开放手术途径进行确定性重建应等到软组织肿胀消退。手术应等到皮纹恢复、水疱处上皮重新形成和伤口愈合后10 d以上。软组织在10 d后才进入修复期，此时才能耐受外科手术。

1.4 治疗方法 24例行手术治疗者使用AO解剖钢板:作小腿前外侧切口，先显露腓骨骨折线，准确复位后，采用AO重建钢板或2.5 mm克氏针髓内固定，恢复腓骨长度。后显露胫骨下端关节面骨折。用距骨作为模板以克氏针撬拨，复位胫骨关节面。重点使复位内踝、前外侧和后踝3个主要骨块，以克氏针、螺钉行内踝及胫骨关节面复位内固定(图1)。开放性骨折及软组织条件许可的行急诊手术，软组织条件较差者待肿胀消退后再手术或直接予以跟骨牵引治疗。6例行保守治疗者予以手法复位加管形石膏固定或先予以跟骨牵引4～8 w后，予以石膏固定或小夹板固定，行踝关节屈伸功能锻炼。

图1 Pilon骨折术前及术后正侧位片

1.5 疗效标准 按照Bourn对Pilon骨折愈合评价分为:优、良、差三级〔3〕。优:完全愈合，80%踝关节运动恢复，步态正常。良:行走时疼痛，不妨碍工作，50%踝关节运动恢复，步态正常，双踝无内外方面移位，大骨折块向后方移位在2～5 mm，无距骨脱位。差:有肢痛，妨碍工作及行走，足踝关节运动少于50%，肿胀明显，可见足踝畸形，存在内外踝移位，外踝后移大于5 mm，或后踝移位大于5 mm，距骨移位。

1.6 结果 术后随访8个月至6年，愈合时间4～18个月，优21例，良6例，差3例。伤口感染1例和局部浅层皮肤坏死2例，无骨外露，经换药后均痊愈。Ⅲ型骨折病例中有2例畸形愈合、1例其后因创伤性关节炎行踝关节融合。并发症发生率为30%，其中Ⅱ、Ⅲ型骨折病例软组织并发症发生率为10%。致术后并发症的术中失误见表1。

表1 致术后并发症的术中失误

2 讨论

Pilon骨折为高能量损伤，最常发生于从高处坠落、车祸、运动损伤等，胫骨远端关节面受到距骨猛烈撞击，破坏力量从跟距传导至胫骨下端，纵向应力和旋转产生的剪切力使胫骨远端产生各种类型骨折(胫骨下端骨折累及关节面，无移位或踝关节面粉碎)〔3〕。Pilon骨折约80%左右为交通事故和高处坠伤所致。其特点:波及踝关节面胫骨下1/3骨折，常伴腓骨下段粉碎性骨折及下胫腓联合、踝关节周围相关韧带损伤。暴力为垂直轴向外力、旋转外力复合作用，垂直外力与外展外力一起作用可引起外踝或胫骨下外侧粉碎性压缩性骨折;垂直外力旋转外力引起，可致后踝骨折块较大、腓骨常呈斜形骨折;垂直外力与内收外力合作用可引起内踝或胫骨下内侧粉碎性压缩性骨折。Pilon骨折胫骨下端关节面往往极不平整、塌陷、骨缺损，伴有软组织严重损伤，易出现骨筋膜室综合征、皮肤坏死、感染、骨髓炎、关节僵硬、创伤性关节炎、内固定外露等并发症〔4〕。

围术期对老年患者伴有的糖尿病、高血压、慢性支气管炎等基础疾病的治疗至关重要。对于合并较严重的基础疾病患者术前应进行风险评估，手术方式以简单，操作方便，符合生物力学要求，缩短手术时间为原则。老年女性多发生绝经后骨质疏松，不仅导致较严重骨折程度，还直接影响愈合。

Pilon骨折的治疗必须要达到好的关节面复位，良好的肢体对线，此外，还要有较坚强的固定才能够早期活动，尽快恢复功能。严重粉碎的关节面有时难以复位，合并的软组织损伤使切开复位内固定不能完成。因此应根据病人的具体情况选择不同的治疗方法。①伤后在简单检查后即用石膏或夹板暂时固定，拍片后明显畸形应予以复位，再用更为可靠的石膏或夹板固定，以防止进一步软组织损伤，并有助于止痛。②如果骨折无明显移位，或某些病人全身情况较差而不能手术，可用石膏或支具固定。也有一些医生认为内固定可使无移位骨折病人早期活动而主张手术。③骨折移位较大、不稳定时，手法或骨牵引复位后石膏固定现已不被大多数医生使用。即使可达到较好复位，维持复位较困难，再移位可能发生，另外，长期固定使关节僵硬，康复困难。④如果骨折移位大于2 mm，需要手术切开复位，但局部软组织肿胀严重不能马上手术时，可用石膏或支具固定并抬高患肢，较大移位时，需要做跟骨牵引以复位骨折，等待软组织肿胀减轻后再行手术。通常软组织肿胀消退或减轻需要7～10 d(5 d～3 w)。当骨折严重粉碎，有时手术也不能满意复位，软组织情况又不允许手术时，跟骨牵引可能是适合的治疗。⑤AO分型中B型和骨折线没有延伸到骨干的C1、C2型用AO钢板螺钉内固定可较好地稳定骨折。如果骨折压缩塌陷较严重，需要植骨固定。骨折线延伸到骨干的C1、C2型，可作小的切口用松质骨螺钉固定关节面骨块，再用外固定器稳定整个骨折段。⑥AO分型C3型中关节骨折面如复位，可用松质骨螺钉固定。延伸到骨干的骨折可用外固定器或钢板固定。如骨折粉碎严重，难以复位，可用跨关节的外固定器或跟骨牵引。⑦当骨折严重粉碎，无论用何种方法都不能达到满意复位时，一些医生建议做一期踝关节融合。严重的软组织损伤也可能需要截肢。另外一些医生则认为，一期融合由于大的骨缺损手术困难;融合后并发症的发生率较高，如感染，假关节等;一些病人虽然遗留畸形和发生创伤性关节炎，但仍有一定范围的无痛活动，因此反对一期融合。⑧开放骨折应尽早注射破伤风抗毒素，静脉使用抗生素，伤口彻底清创，骨折固定。如有条件，伤口应争取一期闭合，如不能闭合伤口，可保持开放，4～5 d后再关闭伤口。AO解剖钢板治疗Ⅰ型骨折的优良率能达到100%，但Ⅰ型骨折为胫骨远端关节面骨折，无关节面移位，一般所受外伤能量较低，关节面尚较平整，软组织损伤也较轻，踝关节功能影响不大。Ⅱ、Ⅲ型骨折由于胫骨下段呈粉碎性、压缩性骨折、关节面极不平整，保守治疗复位较困难，维持其解剖对位对线较差，骨折端有明显的再移位可能，因此治疗效果较差，影响临床治疗效果的主要因素:骨折类型、治疗方法、复位质量〔5〕。综上，Ⅰ型骨折采用保守与手术治疗两种方案皆可，保守治疗优于手术治疗;Ⅱ型首选手术治疗;Ⅲ型保守与手术治疗效果相差不大，从软组织损伤愈合情况来看，保守治疗优于手术治疗，当然具体操作视情况而定。对创伤性关节炎较重及未愈合者可行二期踝关节融合术。

1 冯振洲，夏 庆，蒋 淳，等.抗滑钢板治疗老年B型踝关节骨折〔J〕.中华创伤骨科杂志，2004;6(9):989.

2 房凤岭.妇女绝经期对四肢骨折预后的观察〔J〕.现代医学，2007;8(122):13.

3 Canale ST，Besty JH，著.卢世璧，王 岩，唐佩福，等译.坎贝尔骨科手术学〔M〕.第10版.济南:山东科学技术出版社，2005:2632.

4 Golubovic Z，Macukanovic-Golubovic L，Stojiljkovic P，et al.External fixation combined with limited internal fixation in the treatmentof pilon tibia fractures〔J〕.Vojnosanit Pregl，2007;64(5):307-11.

5 Wright TW，HorodyskiM，Smith DW.Functional outcome ofunstable distal radius fractures:ORIF with a volar fixed-angle tine plate versus external fixation〔J〕.JHand Surg，2005;30(2):289-99.

R68

A

1005-9202(2012)16-3566-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.116

杨海涛(1975-)，男，主治医师，主要从事创伤骨科研究。

〔2011-09-19收稿 2011-12-17修回〕

(编辑 袁左鸣/张 慧)