李梦 徐福山

1 病例介绍

患者，女，62岁，因胸痛、气短就诊。患者于午间与他人聊天时突然出现心前区剧烈绞痛，并放射至左肩，伴气短，测血压138/90 mmHg，自行服用心痛定片10 mg，5 min后疼痛缓解。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病史。查体：体温36.2 ℃，呼吸16次/分，血压130/86 mm Hg，神清语俐，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率72次/分，律齐，腹软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。心电图、心脏彩超、心肌酶、胸片检查正常，血白细胞11.2×109/L，红细胞4.2×1012/L，血小板164×109/L，尿常规，肝、肾功能正常，B超示：肝内多发性结石。门诊予抗生素、排石颗粒等对症治疗14 d后，疼痛症状未出现。

2 讨论

肝内胆管结石的病因复杂，主要与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等因素有关。可有肝区和胸背部胀痛不适，如发生梗阻及继发感染则可出现寒战或高热，严重可导致胆道休克，危及生命。肝内多发性结石常无明显症状，临床表现很不典型。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。在无合并肝外胆管结石的患者，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，患者仍可无明显的腹痛和黄疸。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。本例患者因胸痛、气短就诊，引起放射性疼痛，容易误诊为心绞痛，给诊断带来困难。……