王 洁

132例老年女性急性心肌梗塞临床治疗体会

王 洁

急性心肌梗塞；老年女性

急性心肌梗塞（Acute myocardial infarction,AMI）是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生的局部坏死，是老年冠心病的类型症状，是临床常见发生的急性病之一，起病急骤，在老年发病率很高，死亡率约为10%～15%[1]。因此，做好老年AMI患者的早期病情观察，制定及时、恰当的护理措施，为医生正确判断病情，积极采取合理的治疗方案，提供了可靠的依据；为尽快缓解患者的症状，减少并发症的发生，改善患者的预后，起到了重要的作用。尤其是老年女性AMI患者具有临床症状不典型、并发症多、预后差等特点，给诊断和治疗带来了一定的困难，主要以情绪激动、过度疲劳、失眠、饱餐、用力排便、熟睡、寒冷等因素容易诱发。无痛性老年女性 AMI发生率相对较高，因老年冠状动脉常有不同程度的管腔狭窄，有的甚至狭窄达到≥75%，同时老年人痛觉敏感性偏低，发病时除表现为典型的胸骨后压榨痛、憋闷感，往往心肌发生梗塞的面积不断扩大，给患者带来生命危险。2009年3月～2012年3月笔者通过对132例老年女性急性心肌梗死患者的临床治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组老年女性AMI患者132例，年龄在43岁～76岁，平均63岁，患者均符合急性心肌梗死的诊断。

1.2 QTd检测方法每例患者测量均不少于9个导联，采用入院时导联心电图进行测量及计算溶栓前的QTd、QTdc，采用入院后导联心电图测量及计算溶栓后的QTd、QTdc。

1.3溶栓方法急性心梗患者确诊后行实验室检查，包括肌钙蛋白、心肌酶、血糖、电解质等，确诊患者无溶栓禁忌症。口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg；尿激酶100～150万IU+生理盐水100ml静脉滴注，30min内滴完。溶栓后配合低分子肝素钙(速碧林)皮下注射0.4ml每12h1次；阿司匹林300mg/d，3d后改为100mg/d。冠脉再通的临床指征：①心电图抬高的 ST段在输注尿激酶开始后2h内，在抬高最显著的导联ST段迅速下降≥50%。②溶栓后 2h内胸痛明显缓解。③溶栓后2h内出现短暂再灌注心律失常。④血清肌酸激酶同功酶高峰提前在发病14h以内出现。具备上述4项中2项或2项以上者判定为再通，第2、3项组合不能判定为再通。

2 结果

2.1促发因素有明确促发因素者79例（59.8%），情绪激动14例（17.7%），过度疲劳23例（29.1%)，饱餐27例（34.2%），用力排便15例（19.0%）；无促发因素的 53例（40.2%），其中以气短、心悸胸闷为首发症状的 36例（67.9%）。以左肩背痛为首发症状的 23例（17.4%）；以头晕、恶心、呕吐为首发症状的 35例（26.5%）；以胃部不适就诊的患者 19例（14.4%）；以上呼吸道感染为首发症状的患者13例（9.8%）；以突然晕厥、抽搐为首发症状的患者 16例（12.1%）；以咳嗽、喘息为首发症状的17例（12.9%）；以牙痛为首发症状的9例（6.8%）。

2.2溶栓前后QTd、QTdc的变化溶栓后QTd及QTdc为（51.2±21.4）ms及（62.8±21.9）ms，均比溶栓前缩短[（77.4±21.1）ms及（90.9±30.6）ms]，P＜0.05。

2.3再通结果本组132例AMI静脉溶栓患者根据上述再通标准，血管再通92例，占69.7%，血管未通40例占30.3%。

2.4心肌酶谱测定其中心肌酶谱明显改变的患者42例，占31.8%；改变不明显的患者53例，占40.2%；完全正常的患者37例，占28.0%。

3 讨论

老年急性心肌梗塞患者死亡率及再次心肌梗塞发生率较高，年龄本身即为急性心肌梗塞死亡的独立危险指标，特别是老年女性。在有急诊介入治疗条件下，首选急诊冠状动脉支架置入术，可有效开放靶血管，改善梗死心肌血供，挽救频死心肌细胞，有效防止急性心肌梗死后左心室进一步扩大，乃至室壁瘤的出现，具有积极意义[2]。

在治疗老年急性心肌梗死患者时应严格掌握溶栓适应症和禁忌症。既往认为，高龄AMI是溶栓治疗的相对禁忌症，因为这类患者溶栓治疗并发症多，颅内出血发生率随年龄而增加，死亡率高。近年来临床表明，尽管高龄患者溶栓治疗时，颅内出血发生率高，但溶栓的“绝对利益”高于年龄较轻者，死亡率由23.8%降至15.8%[3]。同时由于老年人痛觉敏感性偏低或因长期饱受心绞痛之苦而逐渐适应需要，致使心肌发生新梗塞的面积不断扩大。本结果显示，溶栓后再通组的QTd、QTdc均较溶栓前缩短，这也是溶栓可降低AMI患者病死率的原因之一。

老年人因不同程度的高血压、高血脂、糖尿病等因素的存在，导致动脉粥样硬化，易发生心肌梗死，如何去除易患因素，减少或避免发生老年人AMI，这是摆在广大医护人员面前的重要课题。老年女性AMI发生的主要原因有：①只有ST段和T波的改变，不出现异常Q波者，主要见于面积较小或小灶型梗死、非穿壁性心肌梗死、心内膜下心肌梗死；②临床表现为低心排出量，易出现低血压、休克或心力衰竭，同时存在严重的低血压休克、颈静脉充盈或怒张；③三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音、心尖部闻及第Ⅲ或第Ⅳ心音；心电图ST段提高≥0.1mV。老年女性AMI患者容易造成误诊，其原因主要有老年女性AMI患者的病史、症状或体征不典型；有的老人由于大脑老化、记忆力差或丧失造成病史陈述不清；或者是由于无异常感觉不去求医，等出现明显心慌、咳嗽或喘息的临床症状时才到医院诊治；患者常被误诊为气管炎或肺源性哮喘，患者因出现咳嗽或喘息，误认为是呼吸内科疾病，不去心内科就诊，而去呼吸内科看病。因此每个临床医生在对老年患者诊治时，要常规检查心电图，把AMI考虑在内，以明确有无AMI，从而减少误诊率。

综上所述，由于心律失常、低血压、休克、心力衰竭、心脏破裂、栓塞、感染等发生率均较老年前期多，导致老年AMI并发症多，尤其在心功能不全或心力衰竭的基础上极易引起感染，引起肺功能或肾功能衰竭。在临床实践中，医护人员需密切观察病情变化，及时给予正确的处理。

[1]林修功.改善末梢循环为主抢救老年人AMI并发休克的体会[J].中国急救医学,2010,6(2):2.

[2]崔长踪.QT 离散度测定和临床应用进展[J].心电学杂志,2010,14(4):252.

[3]梁文生,姜德谦,刘启明.中青年急性心肌梗死患者的生活方式及冠状动脉病变特征分析[J].中国心血管杂志,2010,12(2):118-123.

山东省垦利县人民医院，山东东营 257000