李亚明，吕兆丰，王晓燕，彭迎春，高 清，汉业旭，王 玉

(首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京100069，shuxuewang@sina.com)

关于我国农村卫生人力资源现状成因的分析
——基于北京周边某县实地观察的研究*

李亚明，吕兆丰＊＊，王晓燕＊＊，彭迎春，高 清，汉业旭，王 玉

(首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京100069，shuxuewang@sina.com)

在实地观察与访谈的基础上，对影响当前农村卫生人力资源发展现状的主要因素进行了分析。研究表明，激励机制尚未发展健全，影响了农村卫生从业者工作的积极性，也导致新农合难以吸引学历层次和技术水平较高的农村卫生工作者。同时，村医行医中的自主性还有待提高，这也是阻碍农村卫生工作者数量和质量提高的主要因素。在目前农村卫生政策有待进一步完善的阶段，农村礼俗社会特有的伦理约束将对村医队伍的维系起到重要作用。

新农合;农村卫生人力资源;乡村医生;农村卫生政策;医学伦理学

2011年7月，北京市哲社规划重大项目“医改背景下的首都农村卫生人力资源配置研究”课题组在M县选取了3个乡镇进行了为期24天的实地观察研究，累计观察不同规模的村落30个，村卫生室27家，村医27人，村民108人。本文从研究者的视角，在实地观察中深入农村医疗实践，探究影响村级卫生人力资源数量、质量和分布状况形成的主要原因。

1 激励机制的健全事关新农合服务质量

在政府调控弱化的当下，激励机制的建立对于保证农村卫生人力资源的持续发展具有至关重要的意义。当前村医的低工资以及在福利待遇上“一刀切”的做法影响了有限的卫生人力资源应有效力的发挥。

现有的机制虽然包括绩效考核，但激励效果微弱。按照2008年12月M县卫生局出台的《M县乡村医生考核办法》中的相关规定，各乡镇卫生院和村委会联合负责乡村医生的日常管理和绩效考核工作，每年从村医参加学习培训、履行公共卫生和基本医疗服务职能、群众满意度等方面对村卫生室进行2次考核。从乡村医生每月800元补助中拿出100元作为绩效考核奖金，绩效考核奖金根据考核结果每半年发放一次。

在卫生院对其进行考核的22位村医中，有16人认为绩效考核具有一定效果。一方面有助于村医巩固和提高自身知识技能，另一方面有助于规范村医的执业行为，从而督促村医更好地为村民提供医疗卫生服务。同时也有6人表示绩效考核的实际效果一般。他们表示考核结果与收入挂钩程度较低，对于考核结果优秀的村卫生室也无相应的奖励措施，只要考核合格，就补发每月扣除的100元绩效考核奖金，考核优秀与合格差别并不大。

除福利待遇水平外，村医同样关心是否能够多劳多得。G镇BT村村医L认为“村医应该实行绩效工资而不是固定工资”。村医较低的固定工资导致很多业务量很大、水平较高的医生不愿加入新农合，本次观察中业务量最大的两位医生就都选择了个体行医。而很多体制内的村卫生室则是以卖药为主。这显然会影响到新农合医疗的质量。这种情况也存在于乡镇卫生院之中。GB村卫生室的Z曾经就职于T镇二院，他认为新农合在待遇上的“一刀切”对该卫生院产生了消极的影响。他说:“原来手术、住院等情况二院都可以处理，但是加入新农合以后，除了卖药以外什么都不做了，多数病人都是直接送到上级医院。”这样的处理会耽误村民很多时间和精力，因为“上县医院看病往往要花费一天时间。”另外，现在二院的很多设备也都荒废了。“虽然原来的设备都还在，也还能用，但是很多能做的治疗都不做了。因为在这种‘一刀切’的收入模式之下，无论大夫有没有工作量，有多少工作量，都拿一样的钱。”

观察发现，没有被政府购买服务、未纳入新农合报销范围的村卫生室中，都认为不能报销对卫生室的业务量影响很大，不利于卫生室的发展。如G镇GB村村医Z说:“我们村的新农合参合率很高，所以不能报销对业务量影响很大。因为现在大病患者都去上级医院了，只有小病留在卫生室治疗，所以很多人都愿意去能报销的地方。我现在主要靠口碑和技术来吸引患者，现在到我这儿来就诊的患者中有很多是从四、五十公里外的几个乡镇来的。”由此可见，非政府购买村卫生室虽然不乏医术高明的大夫，但经济来源是没有保障的。

2 村医的自主性程度影响基本医疗服务的可及性

虽然医疗机构不应该完全成为盈利机构，但适当的激励则可以保证有限的人力资源充分发挥效用。另外，增加农村医务人员的自主性也是调动其积极性的重要方式之一。更高的自主性和自由度不仅能够令村民就医更加方便，同时也有利于村医增加合理收入。调研显示，目前农村卫生工作在这方面尚有很大的改善空间。

2009年4月，新医改方案中提出“城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物”。2009年8月，我国启动实施国家基本药物制度。2011年7月，国务院办公厅颁布的《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》明确提出:将村卫生室纳入基本药物制度实施范围，执行基本药物制度的各项政策，实行基本药物集中采购、配备使用和零差率销售。在村卫生室执业的乡村医生要全部使用基本药物，基本药物由乡镇卫生院负责供应。

目前的制度不允许村医自由进药，只能进卫生院的药，但是卫生院的药往往不全，导致卫生室的药品很难置办齐全。这种状况对治疗的影响比较大。当然卫生院药不全的状况同样是由于没有自主权造成的，卫生院的药是由县医院批的，规定一次可拿三天的药量，不允许多拿。

G镇GB村卫生室的L女士认为，对药品的限制会严重地影响日常的治疗工作:“卫生室必须从卫生院进药，基本药物以外的药都无权购进。有时看病需要用到的药没有，也进不来，就只能让患者到其他地方自己买药。卫生院的药往往都是不全的，比方说到感冒流行季节了，国家分配药了，可是感冒药一片都没有。在药品购买上的这种“一刀切”，是不合理的。村医进药需要有一定的自主性。当然，我们肯定会做到遵纪守法，药检等检查都过关。”

除了影响村医提高收入外，大部分村医都认为施行零差率药品销售政策后，村民看病用药费用降低的程度并不明显。T镇SS村村医G大夫表示“零差药也不便宜，现在药品经政府采购层层加价后，价格升高了，比如原来卖2.1元的药现在卖5.7元，报销后价格仍然很高。”另外，卫生室可报销的药品种类不多，还存在药品转换剂型或剂量而致使价格上升的情况。

在村卫生室与乡镇卫生院的比较中，有村医表示，村卫生室的优势在于工作时间相对自由。如G镇HX村村医L曾多次受到乡镇卫生院的邀请，但仍选择继续留在村卫生室工作，原因之一就是“村医的上班时间不像卫生院大夫一样被规定得很死，同时也可以自己挣些劳务费、药费差价等，比较自由。”村医工作自由度的增加不仅让村医有条件处理更多的病例，同时是增加村医收入的一条可行的途径。［1］

3 “熟人社会”的道德规范对维系村医队伍起到一定作用

农村社会更倾向于“熟人社会”而非“法理社会”。［2］农村社会文化中更加强调的是群体而不是个体，是义务而不是利益。本次观察的27名村医中，多数人由原来的赤脚医生转变而来，他们当初因大队的推荐而成为赤脚医生。这些医生在农村初级保健的岗位上工作至今，与在熟人社会中形成的道德责任感不无关系。［3］

这些由原赤脚医生转化而来的村医在目前的村级卫生人力资源中占据了相当比重，在目前村医队伍中鲜有新成员加入的情况下，他们的坚守对于农村医疗保健具有重要意义。2004年开始实施的《乡村医生从业管理条例》规定:国家实行乡村医生执业注册制度，并对乡村医生的执业注册、执业规则、培训与考核等作了规定。其中第十二条规定:本条例公布之日起进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或者执业助理医师资格。但对于多数农村医疗从业者来讲，达到这个准入标准是有困难的。

访谈数据显示，27名村医中有3人(11.1%)认为这个标准非常高，15人(55.6%)认为比较高，6人(22.2%)认为一般，只有2人(7.4%)认为比较低。不少村医认为，较高的准入门槛限制了村卫生室的发展，加剧了村医人员断档、后继无人的问题。这是当前村卫生室面临的主要问题之一。曾有过5年乡村医生经历的M卫生局医政科C科长指出，在条例颁布以前，有乡村医生执业资格的人都可自愿加入进来。目前本市的乡村医生均是2003年以前在农村行医并持有乡村医生执业资格证的那批人，2004年以后则再也没有新人进入乡村医生这支队伍。目前本市没有面向社会进行的乡村医生准入考试，所以乡村医生数量就是退休一个少一个。［4］因此，为保障村医队伍的延续和发展，需要迅速调整健全村医的准入与培训制度。而在此期间，乡俗民约则可以在一定程度上代替政策，起到稳定新农合人力资源的作用。

在农村的熟人社会中，村民和村医的关系往往不仅仅是单纯的医患关系，而是存在多种关系。本次在三个乡镇观察的27位村医对于医患关系本质认识，排在第一位的均为诊疗关系(150分)，排在第二位的均为道德关系(101分)，排在第三位的为邻里关系(72分)。

以上观察结果说明农村特殊的血缘和地缘关系使农村医患关系呈现更丰富的内涵，亲情乡情对于农村医患关系的维系作用相较于法律规范更加有力而稳固，这也从侧面反映出农村礼俗社会而非法理社会的本质。在这里，除医患关系之外，村医与村民还处于一种复杂的亲缘关系之中。因此除医生的职业道德之外，村医仍需顾及亲情、乡情和友情。［5］

比如HL村的村医Z大夫表示村医的补助根本不足以维持生计，但至今仍在这个岗位上工作，部分原因就是出于对乡情的维护。他是HL村目前唯一的村医，经营着政府购买卫生室。他说:“HL村现在就我一个村医。我从17岁开始接受培训当卫生员，后来又接受培训成为赤脚医生。原来培训费都是大队出的。如果现在我干私立的，限制少一点，自己的经济条件也会好一点，但村民会有意见，会觉得大队培养我那么长时间，现在其他村都有可以报销的卫生室，就我们这里没有，心理会不平衡。村医要为乡亲着想。”

另外，这种乡情的约束不仅作用于村医的心理，同时也会作用于现实层面。比方说办理营业执照。如果没有大队的认可，执照是不容易办下来的。村卫生室无论公立私立，按照M县卫生局的统一规定，《乡村医生执业证书》每年需要进行校验，每隔5年更换一次。在此过程中，一系列手续都要在大队办理，Z大夫推测，“如果别的村都能报销，而我的卫生室改为私立，从此不能报销，那么营业执照就不好办下来，验照也不好验。”

改革前，旧合作医疗是政治与乡情双重动力制约的基层医疗体制。而今，政治的强制力逐渐淡化，但乡情仍然发挥着重要的影响，维系着合作医疗制度。与此相应的是，村民希望村医的人选最好是本村村民。村民对于村医首先要求是“医术要好”，其次是希望“本村人接受医学方面的培训，然后回到村内当村医”，正如X镇一位村民所说:“建议今后从村里找一些责任心强，比较聪明，而且喜欢医学，愿意当村医的年轻人去学医，学成后回村服务百姓”。

费孝通先生认为，熟人社会的特点是人与人之间有着一种私人关系，人与人通过这种关系联系起来，构成一张张关系网。民间“熟人好办事”的说法，正是对熟人社会的一种朴素表达。只有在现代社会中，由于社会变迁，人们成为陌生人，由此法律才有产生的必要。［6］当一个社会是一个“熟人社会”的时候，社会的发展并不必须依赖于契约和制度，人与人之间的关联在很大程度上约束着人们的行为，使每个人的行为趋于符合大家的期待。由此，巩固农村地区的道德传统，加强文化认同，会对村级卫生人力资源的稳固起到一定作用。

［1］高清，王晓燕，吕兆丰，等.基于“格局”理论的村级卫生人力资源配置策略研究——基于北京市M县的实地观察分析［J］.中国医学伦理学，2012，25(4):433－438.

［2］王晓燕，吕兆丰，高清，等.村级卫生人力资源所处的“差序格局”与“团体格局”现状研究——基于北京市M县的实地观察分析［J］.中国医学伦理学，2012，25(4):421－426.

［3］梁立智，吕兆丰，王晓燕，等.赤脚医生时期北京村落维系医患关系的道德规范体系研究［J］.中国医学伦理学，2012，25(1):54－57.

［4］马楠.乡村医生有苦衷［N］.京郊日报，2012－02－22.

［5］王晓燕，吕兆军，彭迎春，等.对农村医疗卫生服务网底的伦理困惑研究——基于北京市H区的实地观察分析［J］.中国医学伦理学，2010，23 (5):66－67.

［6］费孝通.乡土中国［M］.南京:江苏文艺出版社，2007.

〔编 辑 李恩昌〕

Reasons for Current Situation of Village Medical Human Resource in China—Based on Field Observation in a County near Beijing

LI Ya－ming，LV Zhao－feng，WANG Xiao－yan，PENG Ying－chun，GAO Qing，HAN Ye－xu，WANG Yu
(School of Health Administration and Education，Capital Medical University/ Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China)

This paper analyzed the major influencing factors for the current situation of village medical human resource based on field observation and the analysis on interview data.It pointed out that the development of incentive mechanism has not yet perfect，that affected the rural health practitioners work enthusiasm，and made it hard to attract the rural health workers with the highest technical level and education background under the new rural cooperative medical system in China.Meanwhile，the village doctors＇autonomy needed to be improved，and it also hindered the rural health workers to improve quantity and quality of medical service.In the present rural health policy，there are lots remain to be further perfected，the unique ethical constraint in rural gemeinschaft would play an important role in keeping the village doctor team.

New Rural Cooperative Medical System;Medical Human Resource in Village;Village Doctor; Rural Health Policy;Medical Ethics

R195

A

1001－8565(2012)06－0756－03

“医改背景下的首都农村卫生人力资源配置研究”(11ZDA05);北京市属高等学校教学创新人才——教学名师项目(PHR201106207)。

＊＊ 通讯作者

2012－07－31〕

2012－08－30〕