刘 驰 万 春 曾 峰 (南阳市中心医院肝脏外科，河南 南阳 473000)

射频消融合并化疗泵植入治疗大肠癌异时性肝转移的疗效

刘 驰 万 春 曾 峰 (南阳市中心医院肝脏外科，河南 南阳 473000)

射频消融;门静脉;化疗;大肠癌;肝转移

大肠癌最常见的转移部位为肝脏，且肝转移为本病的重要致死因素。初诊病例中有20%～25%已发生肝转移，原发灶切除后仍有20% ～25%发生肝转移〔1〕。本文对我院2004年1月1日至2011年8月1日收治的31例大肠癌术后肝转移患者同时进行射频消融(RFA)及门静脉化疗泵植入，观察临床效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料 31例患者原发肿瘤均经病理检查确诊，其中男15例，女16例;年龄40～74〔平均(53±12)〕岁。Duke's A期3例，B期12例，C期10例，D期6例。结肠癌肝转移10例，直肠癌肝转移21例。所有患者均为行大肠癌根治术后发生肝转移。肝转移灶直径均≤3 cm，肝转移灶≤5个。术前患者均行肝脏MRI，以排除肝血管瘤及囊肿。

1.2 操作方法 患者术前均行肝脏MRI，了解肿瘤在肝内分布情况。制定RFA方案及化疗泵经门静脉植入途径。操作前均应用盐酸哌替啶及异丙嗪麻醉。RFA及化疗泵植入均经B超引导，术前根据肿瘤的数目及大小制定布针方案，在超声引导下多极针主针精确进入病灶中心靠底部，缓慢打开子针进行消融。消融完毕选定门静脉穿刺进针部位，使穿刺针道避开肿瘤和胆管，以便导管顺利进入门静脉主干。常规消毒、局麻后，在穿刺探头引导下以18 G穿刺针穿刺门静脉。在超声实时监视下，见针尖进入门静脉后停止，然后应用Seldinger技术于门静脉内置管。在穿刺点部肋弓下方作一切口，以备药泵植入。在原穿刺伤口处切开2～3 mm，隧道针将导管体外端引入肋弓下方切口。最后B超检查确定门静脉主干内的导管位置。术后第2天即进行化疗泵注药。

1.3 化疗方案 行药泵注药，每3 w注药一次，连续应用6个疗程。采取5氟尿嘧啶联合奥沙利铂或伊立替康。所有药物应用微量泵经化疗泵注入，化疗药物应同时混合肝素注入。

1.4 随访 随访内容为体格检查、肝脏超声及癌胚抗原(CEA)检测;记录再次肝转移癌发生情况及1年、3年、5年生存率。所有病例均每3个月复查，如5年内不再复发，则半年复查一次。

2 结果

2.1 治疗情况 本组31例均成功一期进行RFA及门脉化疗泵植入，1例因管道堵塞于术后第6周再次重置化疗泵。所有患者均完成了全程化疗，其中20例患者均出现了不同程度的肝功能异常，5例出现骨髓抑制，对症处理后好转。

2.2 随访情况 随访3～5年，31例中再次出现肝转移灶12例，10例均及时发现而行再次RFA，2例因发现转移灶过多而放弃射频治疗，仅行化疗泵注药，后死于肝转移;8例死于其他部位转移。5例因腹腔转移及复发而行二次手术。1例因肺转移而行肺叶切除术。1例因复发肿瘤位于穿刺管周而拔除化疗泵后行RFA，并再次植入化疗泵。1年生存率93.5%，3年生存率80.6%，5年生存率66.7%。

3 结论

大肠癌术后肝转移是引起大肠癌治疗失败的主要原因，大肠癌肝转移的治疗目前首推手术切除，但受到病灶大小、数目、位置及全身状况等因素的影响，切除率仅为20% ～30%，而肝转移有30% ～40%发生在根治性切除术后〔2〕，同时对于一些存在于两叶的转移灶则认为无法切除，在治疗上并不积极，病人多于短期内死亡。而且存在一些体质较差病人无法耐受手术，待体质纠正时又错过了最佳手术时机。

RFA为大肠癌肝转移患者提供了手术外的另一种治疗选择。Casafil等〔3〕报道，RFA治疗大肠癌肝转移的总体5年生存率已提高到50%以上。Choi等〔4〕发现直径≤3 cm的肝癌RFA术后5年存活率与手术切除术后5年存活率之间无明显差异。

门静脉置管化疗可有效抑制大肠癌术后肝转移。研究表明，从门静脉转移来的恶性肿瘤细胞，多在门静脉末端的小静脉内形成癌栓，继之通过对基底膜造成的局部小缺损进入血管周围间质。因此早期的肝转移灶主要由门静脉供血。而门静脉对肿瘤供血主要集中在肿瘤生长最活跃的肿瘤边缘区。本研究进行RFA后，肿瘤中心的组织完全坏死，而周边可能存在未被杀灭的肿瘤组织，门静脉灌注化疗可使化疗药物直接到达肿瘤周边部位，在提高肿瘤局部药物浓度的同时有效杀灭残余肿瘤细胞。研究表明化疗药物的浓度增加l倍，肿瘤细胞被杀伤的数量可增加10倍;而局部区域灌注化疗的药物浓度是全身静脉化疗的4～22倍〔5〕。可见，随着肿瘤局部药物浓度的增加，化疗药物对肿瘤的杀伤作用呈级数样改变。门静脉灌注化疗对预防新发转移灶作用显著。Bacchetti等〔6〕发现通过门静脉给药，肝脏内的药物浓度高于通过肝动脉或外周静脉给药，有利于预防肝转移。由于奥沙利铂及伊立替康对于大肠癌同样具有明显疗效，联合5-氟尿嘧啶在防治肝转移的同时对全身其他部位的转移也起到了有效防治作用。由于肝转移癌病人一般较少合并肝硬化，肝储备能力比原发性肝癌强，对化疗药物耐受能力强于原发性肝癌。本研究中虽出现20例肝功能异常，但通过保肝治疗均恢复正常。故门静脉插管治疗对治疗大肠癌肝转移有其独特的价值。

综上所述，RFA与门静脉灌注化疗联合应用治疗大肠癌异时性肝转移不仅具有微创、耐受性好的优点，而且在提高患者的生存率及生存质量上疗效显著。

1 董志伟，乔友林，李连弟，等.中国癌症控制策略研究报告〔J〕.中国肿瘤，2002;11(5):250-60.

2 Leporrier J，Maurel J，Chiche L，etal.A population-based study of the incidence，management and prognosis of hepatic metastases from colorectal cancer〔J〕.Br JSurg，2006;93(4):465-74.

3 Casafil A，Abu-Hilal M，Harb A，et al.The safety of radiofrequency thermal ablation in the treatmentof livermalignancies〔J〕.Eur JSurg Oncol，2008;34(6):668-72.

4 Choi D，Lim HK，Rhim H，et al.Percutaneous radiofrequency ablation for early-stage hepatocellular carcinoma as a first-line treatment:long-term results and prognostic factors in a large single-institution series〔J〕.Eur Radiol，2007;17(3):684-92.

5 何建苗，蒲永东，朱志东，等.直肠癌根除术后髂内动脉加门静脉置泵化疗预防局部复发和肝转移的研究〔J〕.中华普通外科杂志，2001;16(10):586-7.

6 Bacchetti S，Pasqual E，Cagol PP.Epirubicin and itsmetabolites levels in experimental livermetastases after different administration routes〔J〕.J Exp Clin Cancer Res，2003;22(4 Supp1):181-5.

R735.3

A

1005-9202(2012)16-3553-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.107

刘 驰(1978-)，男，硕士，主治医师，主要从事肝、胆、胰、脾外科学研究。

〔2012-03-09收稿 2012-04-09修回〕

(编辑 袁左鸣)