曾久平

（江西省瑞金市人民医院外一科，江西 瑞金 342500）

胃十二指肠溃疡穿孔是外科常见的急腹症，其穿孔发病率约为消化性溃疡的5%～10%，外科手术治疗效果显著。腹腔镜下治疗消化性溃疡穿孔具有痛苦小、损伤轻、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，在临床上已得到广泛应用，被许多学者证实是一种疗效确切，效果满意的手术方式[1]。我院开展上消化道溃疡穿孔腹腔镜下修补术，与50例传统开腹溃疡穿孔修补术的患者进行对比，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年1月至2011年4月期间行腹腔镜穿孔修补术53例患者为观察组，以同期开腹穿孔修补术50例为对照组；其中开腹组患者男性41例，女性9例，平均年龄52.1岁，病变部位为十二指肠溃疡42例，胃溃疡8例；腹腔镜组男性42例，女性11例，平均年龄54.6岁，病变部位为十二指肠溃疡47例，胃溃疡6例。两组患者在年龄、性别、合并症、穿孔部位等一般情况具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 腹腔镜组治疗方法

术前常规放置胃管、导尿管，行胃肠减压。患者取头高脚低位，气管插管后静脉全麻。在患者脐下缘作弧形小切口置入10mm Trocar，气腹针穿刺后，放开CO2气阀制造气腹，压力控制在10～12mmHg。经脐下切口用Trocar，置入30°腹腔镜行腹部探查。明确诊断后，分别于剑突下偏左侧、右肋缘下并锁骨中线上以及脐右侧放置10、5、5 mmTrocar，放入相应器械，一边冲洗一边用吸引器吸净腹腔积液、食物残渣。钝性分离粘连，在脓苔集聚处找到溃疡穿孔部位，穿孔在胃组织的患者，取穿孔处组织送快速病理切片，以排除癌性穿孔。通过右下腹穿刺trocar置入胃肠无创抓钳，下压横结肠及大网膜并抓持牵引，固定胃窦或十二指肠球部，显露穿孔部位以协助缝合修补；通过左上腹主操作孔用持针器夹持带针缝线，或用腹腔镜缝合器在穿孔两侧沿胃或十二指肠纵轴方向全层缝合2～3针[2]，用带蒂大网膜覆盖，再用OB胶固定于穿孔处。用大量温生理盐水加甲硝唑溶液反复冲洗腹腔，吸净积液并放置腹腔引流管。解除气腹，手术完毕。术后给予持续胃肠减压、禁食、抗感染、补液、营养支持及抑酸等治疗。

1.2.2 传统开腹组采取单纯修补术。两组患者出院后正规服用抗溃疡及抗HP药物治疗，奥美拉唑片40mg每日2次，硫糖铝混悬液10mL每日2次，共8周，阿莫西林胶囊500mg每日3次，克拉霉素片500mg每日2次，共2周。3个月后均复查胃镜。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、术中出血量（腹腔镜组出血量为术中吸引器吸出量，开腹组术中出血量为术中吸引器吸出量与纱布渗血量之和）、切口长度、术后住院时间、肠蠕动时间、术后镇痛、发热、及切口感染等并发症例数。

1.4 统计学处理

本次研究所得数据均由SPSS13.0软件统计包进行统计学处理，两组计数资料或疗效比较采用χ2检验，组间对比采用t检验，其中以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

腹腔镜组与开腹组术中情况及术后恢复比较（见表1）：腹腔镜组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、术后住院时间、肠蠕动时间均明显短于开腹手术组（P＜0.05），腹腔镜组术后镇痛、发热、切口感染等并发症的发生明显少于开腹组（P＜0.05），具有统计学意义。

3 讨 论

上消化道溃疡导致的急性穿孔是外科常见的急腹症，随着对幽门螺杆菌研究的深入，现认为对急性穿孔选择外科修补术，术后结合根除幽门螺杆菌的内科治疗可以有效的治疗上消化道溃疡。医疗技术的进步促进了腹腔镜技术的成熟，医疗设备的更新使缝合修补术操作过程简单化，费时较少，效果可靠，使腹腔镜成为治疗上消化道溃疡穿孔较理想的方式之一。国内外不少学者经过研究认为，胃十二指肠溃疡穿孔患者行腹腔镜手术与开腹手术一样安全，且具有创伤小、康复快、住院时间短等优点[2,3]。

在本次研究对比中我们发现，腹腔镜术与传统开腹术相比有如下优点：①创伤小，无腹部大切口，腹腔镜组患者切口明显小于传统开放组；②术中出血少，腹腔镜组较开腹组术中出血明显减少，分别为（51±12）mL及（96±23）mL；③切口疼痛轻，经观察发现仅1例腹腔镜组患者术后需要镇痛，而传统手术组有12例；④术后胃肠道恢复快，住院时间短，经比较腹腔镜组患者术后恢复明显优于传统手术组，与腹腔镜创伤较小有关；⑤发热，腹壁切口感染、裂开等并发症较开腹术明显减少；⑥探查范围广，腹腔镜探查腹部隐窝较开腹术容易。

本组患者手术均获成功，无中转开腹，手术耗时短、创伤小、安全性高、恢复快，体会如下[4]：①术前要明确诊断，严格掌握其手术适应证，如溃疡急性穿孔在24 h内且穿孔直径较小（直径＜1.0 cm）；无合并大出血、幽门梗阻；无严重溃疡病史、无感染性休克及上腹部手术史；全身情况良好，能够耐受手术者。②严格控制气腹压力，以免压力过高引起高碳酸血症或肠道细菌移位；③熟练的腔镜缝合打结技术，缝合时一次完成进针，动作轻柔，用力均匀；④对急性胃溃疡穿孔者，先送快速病理切片，以便及时发现胃癌并行胃癌根治术。⑤彻底反复冲洗腹腔，直至视野清晰，以免食物残渣、腹腔积液及脓液积蓄。

综上所述，临床医师在严格掌握手术适应证、腹腔镜手术操作技巧，并在术后对患者实施消化内科规范治疗，一般都能取得满意效果，值得在基层医院广泛应用。

[1]李波,胡三元,元玉中,等.腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔的应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(4):203-206.

[2]贺新新,陆文奇.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的进展[J].医学综述,2009,15(5):745-747.

[3]Lunevicius R,Morkevicius M.Comparison of laparoscopic versus open repair for perforated duodenal ulcers[J].Surg Endosc,2005,19(12):1565-1571.

[4]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2000:1124-1153.