周 蓉，郭文娟

(山西中医学院基础医学院，太原 030024)

《黄帝内经》有“气口独为五脏主”之说，但并非指“独取寸口”，而是以三部九候遍诊法为主。《难经》开宗明义提出“独取寸口”，并系统论述了脉学理论与诊脉方法，其中寸关尺之说、三部四经之论、会胃神根之义等，皆有理有据，蕴诣至精。

1 《难经》独取寸口奠定了中医脉学的理论基础

《难经》依据独取寸口诊脉方法提出的“元气脉法”、“阴阳脉法”等脉学理论，在中医脉学中均属首创。其后《伤寒杂病论》中引用和论述的诊脉方法和脉学理论，就是以《难经》为主。西晋·王叔和的《脉经》，又对《难经》和《伤寒杂病论》的脉学理论加以继承并创新。因此从脉学的发展来看，《难经》的脉学既对《内经》的理论有所发展，又为以寸口三部九候为诊脉模式的后世脉学奠定了基础。

1.1 独取寸口原理

《难经》开篇就明确提出了“独取寸口”的诊脉方法。《难经·一难》:“十二经皆有动脉，独取寸口以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也?然:寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也……寸口者，五脏六腑之所终始，故法取于寸口也。”

一难提出诊脉“独取寸口”，其原理可以概括为如下两条:①寸口为手太阴肺经脉动之处，因其动可以探知;因其所处部位最能反映手太阴肺经情况，而“肺朝百脉”，全身经脉营卫气血均会聚于手太阴肺经，所以寸口能探查全身经脉气血盛衰运行的情况。此所谓“寸口者脉之大会，手太阴之脉动”;②经脉的作用是行气血而营阴阳，内系脏腑，外络肢节，脏腑组织的温养濡润、内外联系均依赖于此，寸口既为“脉之大会”，则脏腑之气朝会起止于此，所以寸口能探查脏腑之气的盛衰生败情况，此所谓“寸口者，五脏六腑之所终始”。

1.2 元气脉诊

《难经》把元气说纳入脉诊体系，指出“脉有根本，人有元气”。由于元气即肾间动气，生于命门，源于下焦，所以元气的有无、强弱，诊于测候下焦的尺部。如十四难:“人之有尺，譬如树之有根”，因而“上部无脉，下部有脉，虽困无能为害”。同理，沉取候肾，元气情况也可从沉取的脉象有无、强弱加以判断，这就是后世“脉贵有根”的理论来源。《难经》在《内经》的“脉以胃气为本”之外，还提出“脉以元气为根”，强调了先天之气(肾气)在生命活动中的作用，实属一大创新。

1.3 阴阳脉法

《难经》时代崇尚阴阳，反映在脉诊上其表现就是创立了阴阳脉法。一是脉位分阴阳。二难提出从关至尺泽(同身寸之1尺)取1寸为尺以候阴分，从关至鱼际(同身寸之1寸)取9分为寸以候阳分，从而确立了脉位阴阳的诊法;二是脉象分阴阳。四难提出，浮取为阳，以候心肺;沉取为阴，以候肝肾。因此，可以浮沉为纲，兼以长短滑涩阴阳，迟数阴阳，作为辨别脉象阴阳之纲。在实际应用方面，三难提出尺寸脉搏太过不及以致上鱼、入尺而为溢脉、复脉，是从脉位阴阳反映病变阴阳;四难提出浮沉与长短滑涩相兼，六难提出浮沉与损小、实大相杂，是从脉象阴阳辨别病变阴阳。二十难提出脉有阴阳相互承袭、相互隐伏、相互重叠，五十八难提出伤寒的5种脉象，是脉位阴阳与脉象阴阳杂错主病举例。其他如十九难的男女阴阳脉法，七难的三阴三阳王时脉法，十五难的四时五脏阴阳脉法，都是《难经》中阴阳脉法的具体运用。

2 《难经》独取寸口确立了中医诊病的方法特色

望闻问切是独具特色的中医诊病方法，而切诊中的脉诊又具有最为突出的特色。所以俗语常用“一个枕头，三个指头”来形容中医诊病中脉诊的神妙，这里指的就是由《难经》确立且沿用至今的寸口三部九候诊脉法。

具体方法上，《难经》分寸口为寸、关、尺三部，均与脏腑相配，每部各有浮中沉三候，以察人体表里横向信息和上下纵向信息。关于脏腑在寸口的脉位，《难经》有两种配法，一是五行相生配法，二是形体脏腑部位相配法。

《难经·十八难》:“脉有三部，部有四经，手有太阴阳明，足有太阳少阴，为上下部，何谓也?然:手太阴阳明金也，足少阴太阳水也，金生水，水流下行而不能上，故在下部也。足厥阴少阳木也，生手太阳少阴火，火炎上行而不能下，故为上部。手心主少阳火，生足太阴阳明土，土主中宫，故在中部也。此皆五行子母更相生养者也。脉有三部九候，各何主之?然:三部者，寸关尺也。九候，浮中沉也。上部法天，主胸以上至头之有疾也;中部法人，主膈以下至齐之有疾也;下部法地，主齐以下至足之有疾也。审而刺之者也。”

上文虽仅言经脉，但经脉根于脏腑，实即寸口脏腑脉位配属。同时应用举例谈的就是脏腑，如言右胁积气当“得肺脉结”或“右手当沉伏”，就是应用肺在右手寸部的配法。两种配法前者偏重功能，故大小肠配于各自相表里的心肺脉部(左右寸部);后者偏重部位，故大小肠配于其脏器所在的下部(左右尺部)。虽然《难经》之后的历代医家对于脏腑脉位各有配法，但基本上大同小异。对于表里不同层次的生理病理情况，《难经》是通过用不同指力切按而取得。如五难有持脉若三、六、九、十二菽重，以及按之至骨，来分别测知肺、心、脾、肝、肾所属层次气血运行的情况，十八难约之为浮、中、沉“九候”，即浮取、中取、沉取的诊脉指法，更适合临床应用。

《难经》提出“独取寸口”的脉诊方法，系统论述了诊病原理、脏腑配位、具体手法和辨脉识证的一般原则，简便且行之有效，突出了中医诊法的特点，是诊断学上的创举。《难经》一出，《内经》三部九候遍诊法在实际上就被淘汰了［1］。丹波元胤的《医籍考》曰:“且此经诊脉之法，分为三部，其事约易明，自张仲景、王叔和辈执而用之，乃在医家，实为不磨之矜式。”可以说，没有《难经》将寸口分为寸关尺三部以诊候脏腑经络病变的诊脉方法，后世脉学就不可能发展至如此完善，也不可能形成具有重要价值的诊病方法。

3 《难经》脉学理论的临床意义

3.1 辨别病情

《难经》论述的寸关尺三部九候部位诊察脏腑经络病变(十八难)、五脏脉象及其主病(十三难)以至损至脉象主病(十四难)、“伤寒有五”的相应脉象(五十八难)，以及脉证合参的诊病理论(十六难)等等，都常用于临床辨别病情、诊断辨证，后世脉象主病的诊脉辨证方法，就是对这些理论的扩展和发挥。

3.2 辨析病机

《难经》通过脉象辨析疾病的阴阳、表里、寒热、虚实病机等内容，特别是其依据阴阳脉法提出的“浮者阳也，沉者阴也”(四难)，关之前后分阴阳及阴阳相乘、伏匿和关格覆溢脉象等主病机理，对临床很有启发作用。根据脉象辨析病机、病位，常常是辨证论治过程的主要内容。

3.3 估测预后

根据脉象辨析病机估测疾病预后，是《难经》脉学重点强调的内容。如八难和十四难论述元气诊脉法，以脉之有根无根来诊断疾病死生;三难指出覆溢脉为主死的真脏脉;十五难以胃气有无决病之死生;十七难以脉证合参来诊断病情的预后死生;二十一难的“脉病形不病曰死”等。中医诊病重视疾病变化及吉凶的预测，是诊法学说的显著特色，其既病防变的思想是中医治未病理论的重要组成部分，同时对掌握疾病的变化趋势并及时采取相应措施，具有重要的现实作用。《难经》提出的脉证合参以估测病情预后的模式和其论述的具体内容，常常可以在临床辨证时直接运用。除此之外，十二难还根据五脏脉“绝于内”、“绝于外”，申明毋“实实虚续，损不足益有余”的治疗禁忌，指出了诊脉在指导治疗方面的作用。

总之，《难经》重点论述的脉学理论虽然比较简单粗略，而且受历史条件的影响，还带有某些神秘色彩，但其提供的范例却具有重要的启迪作用，为后世脉学的临床实践指明了方向。

4 科学运用《难经》脉学理论

《难经》提出并完善了独取寸口诊脉方法，还创造性地提出了阴阳脉法和元气脉诊理论，而且从位、形(体、象)、势、率(律)等方面论述了脉象的基本特征和诊病意义，既在学术上体现了中医理论体系的原创精神，又提供了充分利用脉象信息来分析病机、诊断疾病的具体思路。从中医脉象发展轨迹看，《难经》继承《内经》的理论又别有创新，启发完善了《脉经》理论又另有建树，因此尽管其理论简略，但依然是中医脉学的坚实基础和理论渊薮。

当代的脉学理论和临床应用虽然继承了《难经》独取寸口三部九候的诊脉方法，但仍存在偏重于脉象主病而忽略脉学理论的倾向。因此，务必要重视《难经》脉学理论和实践的研究，探讨“阴阳脉法”、“元气脉法”、“脉证合参”等脉学理论和方法，并与脉象主病理论有机结合起来用于临床，以提高脉诊诊病效果。还可以用来指导脉学研究，改进脉象仪、脉象手的研制思路，制作出能够客观体现脉象实际动态的科研和教学仪器，使当代脉学研究和临床运用提升到一个新的高度。

［1］烟建华.难经讲义［M］.北京:中国科学文化出版社，2002:53.