杨德英 阿 荣

（内蒙古林业总医院，内蒙古 牙克石 022150）

颅脑损伤合并糖尿病患者血糖值的变化与预后密切相关。颅脑损伤可使糖尿病病情加重、糖尿病可加重颅脑损伤。因此早期明确诊断并采取有效的救治措施是治疗成功的关键。即要重视颅脑损伤的治疗，又要有效应用降糖药物，注意并发症，加强基础护理、严密观察病情变化[1-5]。

1 临床资料

我科从2008年2月～2011年10月共收治颅脑损伤合并糖尿病患者30例，年龄30～70岁，1型糖尿病5例，2型糖尿病25例，无其他脏器并发症，其中脑挫裂伤12例，脑挫裂伤并发颅内血肿18例。其中16例给予开颅血肿清除术，特重型颅脑损伤2例。给予手术治疗2例，无死亡。

2 临床观察与护理

2.1 血糖测定

颅脑损伤后急诊入院在24h内抽血测定血糖值。用血清葡萄糖氧化酶法，正常指数为3.9～6.1mmol/L，血糖指数应＜6.2 mmol/L(餐后2h)：正常指数为3.9～7.8mmol/L，血糖指数应低于7.8mmol/L。对于有颅脑损伤患者的一律采取手术治疗（急诊），其中有16例需要进行血肿的清除或去除骨髓减压手术，不需要手术的患者则需采取对症和支持治疗。

对于有颅脑损伤患者的一律采取手术治疗（急诊），其中有16例需要进行血肿的清除或去除骨髓减压手术，不需要手术的患者则需采取对症和支持治疗。颅脑损伤以后血糖值升高是在临床上一种非常常见的现象。尤其是严重型颅脑损伤最为明显。血糖值在损伤后立即升高，12～24h达到最高值。可持续几小时或几天，然后逐渐回落到正常范围之内。术后控制血糖的药物及脱水药物的应用，甘露醇可导致血糖值升高，且由于利尿脱水的作用容易诱发高渗非酮症昏迷。监测血糖及颅内压每2～3h测一次血糖，调整降糖药物的用量，防止血糖过低出现脑水肿。颅脑外伤患者出现了高血糖反应，有学者认为与机体应激机制有关。①颅脑受到损伤后血糖值的升高是由于个人机体下丘脑垂体系统受损使交感神经兴奋，逐渐出现了肾上腺髓质和肾上腺糖皮质激素的分泌快速增加。机体分解代谢速度升高，与此同时创伤应激胰岛素明显降低，组织细胞上皮胰岛素的受体减少。②另外应激反应也可以使血液中儿茶酚胺、胰高血糖素的分泌逐渐上升。儿茶酚胺也可以抑制胰岛素的细胞制造胰岛素、从而导致胰高血糖素和胰岛素的比值增高，且内源性糖生成增加，它反应了颅脑受到损伤的严重程度，颅脑受到损伤越严重，则血糖升高的越为明显。只有在正确认识了解了血糖升高的反应机制后才能在以后的工作中成功并且有效的控制血糖升高。

2.2 我们观察到，血糖监测是治疗重度颅脑受到损伤的患者过程之中不可或缺的一个环节，血糖值的水平可以表示应激反应的严重程度，它不但可以作为判断颅脑受到损伤严重程度的重要指标，而且还可通过血糖值来控制和判断颅脑损伤的病情是否得到好转，并可以预测患者愈后情况，预防血糖值升高所引起的机体损害是治疗上关键的一步。胰岛素治疗可以让颅脑外部受到损伤的患者血糖值降为正常，而且胰岛素还是缺血性脑损害的神经保护，我认为颅脑损伤后应立即控制血糖值，最好让血糖值维持在10mmoL/L以下，这样就可以可获得比较好的治疗和愈后效果。所以，护理人员应观察有无低血糖症状，一旦发生饥饿、大汗、乏力、面色苍白应立即停用降糖药物，轻者用糖、水果等，重者应静脉注射葡萄糖，一些老年患者出现低血糖时症状常不典型而直接进入昏迷状态，因此应仔细观察神志的变化。

2.3 严密观察病情及护理

2.3.1 患者烦躁不安，剧烈呕吐、呼吸加深加快血压增高，可能提示脑疝前兆，如瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，提示脑疝已形成应立即报告医生，采取紧急措施。

2.3.2 患者呼出气体如有烂苹果味则为糖尿病酮症酸中毒，应急查血糖酮体、尿糖、电解质、肾功能，根据化验结果调整胰岛素用量。

2.3.3 预防并发症

保持室内的空气流通，每天给予地面和空气消毒，限制探视，避免交叉感染。保持口腔清洁，口腔护理一天2次，神志清的患者应鼓励其咳嗽、排痰、多漱口，昏迷者定时吸痰，翻身叩背，配合雾化吸入，有利于稀释痰液；注意观察伤口有无渗血情况，及时更换敷料，注意伤口有无血肿、感染，拆线后有无裂口。加强皮肤护理，保持床面平整、干燥，保护骨突部位，可采取适当的卧位姿势，并加软垫或气圈保护，对骶尾部要注意抬高，或者降低床头时骶尾与床产生摩擦，也容易形成压疮；观察肢端血运，足背动脉波动，有无麻木与冷感，每晚用温水为患者泡足，轻轻按摩有利于足部的血液循环的加速，避免足部并发症。

2.3.4 预防足部并发症

预防足部损伤及识别和早期治疗足部损伤是降低足部溃疡和截肢发生率的关键。而定期检查并识别足溃疡危险因素，加强患者健康教育，促进患者的自我护理，是预防足部并发症的重要措施，评估患者的足护理知识和行为非常重要。长期血糖控制不良可引起周围血管病变，导致足部动脉供血不良。当动脉供血不足时，患者可出现间歇性的跛行和下肢运动时疼痛。观察肢端足背动脉波动情况是判断周围血管病变之一，如果患者同时存在间歇性的跛行和足背动脉的消失，周围血管病变可能性很大。因此，对足部预防尤为重要。对足部护理教育应做到以下几点：①每天检查足部、脚趾之间。②定期洗脚，仔细擦干。③用温水泡脚，水温不高于37℃，冬季足部不要使用热水袋、电热器等防治烫伤。④避免赤脚在室内外行走，或者赤脚穿鞋以免损伤足部的皮肤。⑤每天检查鞋内有无不平或异物。⑥选择宽松柔软的鞋袜。⑦对皮肤干燥者应使用润肤液，防治足部皮肤皲裂，如果一旦出现了水泡、开裂、割伤、折皱和疼痛，出现这些情况时应立即就医。⑧正确剪指甲的方法，不能自行修剪鸡眼和胼胝或者涂抹具有腐蚀性的药物。

糖尿病足是近年来糖尿病比较严重的并发症，也是糖尿病患者的致残率最高主要的原因，严重影响患者的生活的质量。养成良好的足部护理习惯是非常重要的。血糖值的控制对于防止糖尿病足的发展有很重要的意义。两年来，我院内分泌科对住院治疗20例糖尿病足的患者，在血糖值的控制上，进行了健康宣教并实施了足浴和足底配合穴位按摩治疗，还配合了相对应的护理上的干预治疗，并取得了比较成功的效果。其中男性12例，女性8例，年龄在40～68岁。步行运动：身体素质好，可以自理的患者嘱其每天晚饭后快步行走30～40min，运动时以不感觉足部疼痛为宜，（对患有严重心肺功能不全的高血压患者等不适宜此项运动）。中药泡足：采用自制或药方组成药液加入电动足疗脚盆中泡脚，并使水温保持在37℃以下，每次20min左右，每天一次。中药浸泡是一种中医外用治疗的方法，通过药剂温热、机械和药物的作用刺激足部穴位，可以起到疏畅血脉、消散肿疡的作用，从而使下肢血液得到循环，并且有改善周围神经功能的作用。

经络腧穴和足底反射区按摩：足底按摩的方法大致有几点：①食指关节刮或压几个反射区5min。②拇指按或揉捏胰腺血糖代谢区5min。③拇指按背、肝、脾、肺等反射区各2分钟。④拇指可适当加强脾俞、肾俞、足三里、解溪、八风等穴位点按3min。⑤反复按压几个基本的反射区各3min，10天为1个疗程，共做3个疗程。人体的足部有着整个机体的生命信息，人体的心、肺、肝、脾、肠等脏器在足部都有特定反射区，所以全面的按摩足部的反射区穴位，可通过神经反射启动人体的调解机制，调整代谢，快速有效地调解血糖。在临床上遇到了糖尿病足的患者，给予了指导中药泡足和足底反射区穴位按摩，有力的改善了足部并发症的发生。

2.3.5 活动指导

意识清，病情好转稳定后患者功能锻炼操作时动作要轻柔，缓慢有节奏，活动范围应达到最大的生理范围。在床上做四肢伸展运动，适时离床活动，以不感到疲劳为限。活动开始时间为饭后一小时左右。时间为20～30min，主要防止肌肉萎缩，关节僵硬，保持肢体运动功能。

2.3.6 心里指导

由于颅脑外伤是突发的会给患者心里造成不同程度的心理恐惧、忧郁、压抑等，给患者工作学习和日常生活带来困难。因此，易造成患者的性格变化，丧失信心，所以家属和护理人员要针对患者性格特点，帮助他们树立战胜疾病的信心，正确面对现实积极配合康复训练，争取早日康复。

2.3.7 饮食指导

指导患者及家属掌握饮食疗法，严格定时、定量、定餐，根据病情与身体需要计算每日糖、脂肪、蛋白质的需要量，满足机体营养需求。多食含纤维素高的食物，食用不饱和脂肪酸含量高的植物油，少吃或不吃含胆固醇高的食物，特别是心、肝、肾、脑等，禁食动物脂肪和含糖多的食品，防止便秘。对肥胖型的糖尿病患者，每天总热量控制在250～110kcal以达到标准体质量为宜。

3 出院指导

3.1 颅脑损伤事件往往是突发的，患者及家属往往没有心理准备，因此护理人员要有高度的责任心，耐心给予患者及家属健康教育的指导，以及精细的护理管理，帮助患者以及家属准确的了解病情，鼓励患者把疾病的真实感受表达出来，患者提出来的问题给予耐心的解答，因为患者是需要关心的，所以更要尊重他们，要热情、认真、和蔼。我们护士在进行各种操作处置过程中，一定要多关心和尊重患者，对患者做到做好卫生宣教，要让患者明白糖尿病虽然目前不能根治，但是如果控制饮食和加上适当的锻炼，配合科学的运用药物，从而使病情得到良好的控制。并延缓并发症的发生与发展。保证患者及家属在心灵上得到极大的安慰，能以积极健康的心态配合治疗、护理和康复训练。

3.2 嘱咐患者及家属定期来院复查，保持心情舒畅生活有规律，适当参加体力劳动，指导患者遵照医嘱继续降糖药物治疗，坚持长期饮食治疗及运动疗法，控制血糖。教会患者及家属测定血糖方法及低血糖反应和应急处理方法。

总之，临床观察证明，搞好糖尿病教育是提高和巩固疗效的关键。对于颅脑损伤合并糖尿病的患者，不仅重视颅脑损伤，也要注重糖尿病的护理计划制定，血糖控制不好会造成各种重要脏器的损害，同时还要重视对其他并发症实施严密护理计划及措施。只有这样才有利于患者的康复。现在，医学证明焦虑易怒会导致交感神经兴奋，使之释放大量的儿茶酚和去甲肾上腺素，导致全身小动脉收缩，血压升高，胰高血糖素释放增多，血糖增高，使病情加重，所以患者要保持乐观情绪，避免不良精神刺激，在糖尿病治疗过程中是不可忽视的。

[1]王克兰.颅脑损伤患者的健康教育及护理管理[J].中国当代护理杂志,2009,9(19):54-55.

[2]李明娥.糖尿病合并脑卒中患者的护理[J].中国应用护理杂志,2009,4(19):40-41.

[3]王珍.脑损伤合并糖尿病患者的病情观察及护理[J].中国应用护理杂志,2009,4(19):38-39.

[4]王洪岩.中药足浴、足底穴位按摩及护理干预对早起糖尿病病足的疗效观察[J].护士进修杂志,2010,15(7):604-606.

[5]陈立娥.糖尿患者的心理分析及护理[J].中外医疗杂志,2009,8(1):160.