侯存玉

（首钢矿山医院内科，河北 迁安 064404）

心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及或射血能力受损而引起的一组综合征[1]。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。

1 临床资料

2010年1月至2012年1月我院内科住院治疗的160例心力衰竭病例。

1.1 性别与年龄

男127例，女33例，男女比例3.85:1，年龄34～89岁，平均68岁。

1.2 病因

主要是冠心病，高血压，心肌病，瓣膜病，心律失常，房颤，肾衰。

1.3 诱因

劳累，感染，心肌缺血，高血压，快速心律失常，依从性差，输液量大等。

1.4 分级

根据NYHA心功能分级[2]，本组患者以III-IV居多，109例IV级，占68%，多为慢性心力衰竭急性加重。

2 方法与结果

2.1 入住心内科病房或重症监护室，半卧位或端坐位，吸氧，监护，限钠，出入量管理等。

2.2 动态查血常规，尿常规，便常规及潜血，凝血四项，生化，心肌酶，肌钙蛋白，肝肾甲状腺功能，B型钠酸肽（BNP），D-二聚体定量，血气分析，胸片，心电图，心脏彩超等，必要时CT。

2.3 有体液潴留予以利尿，常应用呋塞米，注意监测血压、电解质及肾功，补钾。

2.4 应用血管扩张剂重组人BNP（rhBNP）新活素。也可选硝酸酯类或硝普钠，扩张静动脉，减轻心脏负荷，酌情增减剂量。注意血压及肾功能。

2.5 尽早合理联合应用ACEI/ARB类贝那普利，β受体阻滞剂药物如美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛及醛固酮拮抗剂螺内酯20mg/d。

2.6 心律失常应改善心肌缺血，控制心率，存在感染时抗感染，抗心律失常选用洋地黄类毛花甙，胺碘酮等。

2.7 高血压者及时平稳降压。低血压者除外非心源性休克，谨慎利尿与扩血管，注意维持有效血容量，将收缩压维持90～100以上，低血压或心排量降低伴有循环淤血的患者，短期谨慎小剂量应用多巴胺与多巴酚丁胺。

2.8 经治疗151例好转，好转率94.4%，死亡9例，病死率5.6%。

3 讨 论

3.1 心力衰竭是一种进展性疾病，内源性神经激素系统的激活在心肌重构及心力衰竭进展中发挥了初始心肌损伤后交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。根据心力衰竭指南，应积极采用可改善预后的四类药物：ACEI 或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂[3]。所有患者均可给予ACEI/ARB治疗，除非有禁忌证，慎用于肾动脉狭窄，高血钾，肾衰。β受体阻滞剂可降低病死率，降低室速、室颤、猝死的发生率，减少住院率，改善心功能，NYHA IV级心力衰竭患者需待病情稳定，已无液体潴留并体重恒定后，严密观察下应用。醛固酮受体拮抗剂如螺内酯，依普利酮，可控制醛固酮逃逸，抗心肌纤维化。合理联合应用上述药物可有效控制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的激活，控制心肌重构与心力衰竭，降低病死率，改善近期与远期预后。临床开展血浆脑钠利肽BNP和N-末端脑钠肽前体NT-proBNP的监测有利于心力衰竭的鉴别诊治、心血管事件的风险以及疗效预后的判断。

3.2 应用血管扩张剂可减轻心脏前后负荷，此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量。常用重组人BNP（rhBNP）、硝酸酯类、硝普钠。rhBNP新活素可扩张静脉和动脉，排钠利尿，减低前后负荷，在无正性肌力作用情况下增加心排血量，抑制RAAS，阻滞急性心力衰竭演变中的恶性循环[3]，临床中已推广应用。

3.3 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础，利尿剂可降低心脏前负荷，控制心力衰竭的液体潴留，且能更快的缓解心力衰竭症状。合理应用洋地黄类，地高辛可缓解症状、控制心室率、缩短住院天数及增加运动耐量，但不影响病死率。

3.4 心律失常诱发急性心力衰竭，急性心力衰竭可引起快速性心律失常，其后果均加重血流动力学障碍和病情的恶化。急性房颤出现血流动力学障碍，应行电复律，如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律，也可选地高辛或毛花甙C减慢心率。慢性房颤治疗以控制室率为主，首选β受体阻滞剂，小剂量开始，逐步加量。并发频发或联发室性早搏，应着重抗心力衰竭治疗，注意补充钾镁，一般不选用抗心律失常药物。急性心力衰竭并发持续性室速或室颤，及时电复律，常需用胺碘酮预防复发，胺碘酮是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药，应注意心外副作用。植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）可预防心源性猝死，降低死亡风险，延长生存期。严重缓慢心律失常，如三度AVB、二度2型AVB等应考虑植入心脏起搏器[3]。

3.5 正性肌力药物多巴胺与多巴酚丁胺等适用于低心排血量综台征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。但促进和加速一些病理生理机制，可引起更严重的心肌损伤，增加短期和长期的病死率，应权衡利弊后慎用。

3.6 冠状动脉疾病，糖尿病，高血压的病情进展和心律失常尤其房颤等发作均可引起心力衰竭并恶化，要及时治疗基础心血管疾病，控制血压血糖，避免吸烟、饮酒等可以导致增大心力衰竭危险的行为，避免使用非甾体抗炎药、多数抗心律失常药及钙通道阻滞剂。冠心病患者尽早行冠脉造影，对于因心肌缺血发作所致的急性心力衰竭 可在积极控制心力衰竭的基础治疗上应用口服甚至静脉注射β受体阻滞剂，对于急性ST段抬高型心肌梗死，考虑选择急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。高血压所致的急性心力衰竭，应适当降压。心脏瓣膜病所致的心力衰竭 尽快进行心瓣膜的矫治或瓣膜置换术。体力锻可炼防止发生心力衰竭，对于LVEF减低的非卧床心力衰竭患者运动是一种有益的辅助疗法，可改善患者的临床状况与预后。

3.7 病情严重或有血压持续降低甚至心源性休克者，酌情采用各种非药物治疗方法包括主动脉内球囊反搏（IABP）、机械通气、血液净化、心室机械辅助装置如体外模式人肺氧合器（ECMO）或心室辅助泵，及外科手术治疗[3]。

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:483-491.

[2]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社,2009:1363-1381.

[3]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(3):195-207.