张冬梅 张 军

（河南省平顶山市第二人民医院心内四科，河南 平顶山 467000）

脉栓塞（PE）是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其他分支引起的肺循环障碍的一种临床和病理生理综合征。该病在临床上缺乏典型表现易于其他疾病混淆，故误诊漏诊率高。近年来随着对该病认识的提高及诊疗技术的提高大大提高了抢救成功率。本文对我院2004年1月至2011年12月诊治的27例肺动脉栓塞患者的临床资料。分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

27例肺动脉栓塞症患者，男16例女11例，年龄39～84岁平均66.1岁。主要症状为胸闷、胸痛、咳嗽及咯血、烦躁不安、晕厥、呼吸困难、惊恐甚至濒死感。主要体征有：呼吸气促（＞20次/分）、紫绀、心动过速（＞100次/分）、颈静脉充盈或异常搏动、P2亢进或分裂可伴发热等。

1.2 危险因素

下肢深静脉血栓10例，骨折4例，肥胖3例，充血性心力衰竭5例，外科手术后3例，恶性肿瘤1例，口服避孕药1例。

1.3 辅助检查

1.3.1 血气分析和D-二聚体

肺血管床堵塞15%～20%，可出现低氧血症PaO2＜80mmHg（21例）发生率为76%[1]。D-二聚体对血栓形成敏感，但特异性较低受其他疾病如外伤、肿瘤、心梗等影响较大。本组D-二聚体＞500mg（26例）。

1.3.2 心电图

非特异性ST-T改变16例，SIQⅢTⅢ5例,肺性P波和右束支传导阻滞6例，ST-T波改变6例，顺钟向转位10例，正常心电图2例。

1.3.3 超声波

20例患者行心脏彩超检查。右室、右房扩大着7例，肺动脉高压（＞30mmHg）5例，三尖瓣关闭不全反流5例，右室壁运动幅度降低3例。18例患者行下肢静脉血管超声检查发现深静脉血栓15例。

1.3.4 X线胸片

肺纹理局部稀疏、透亮度增加4例，局部侵润性阴影4例，右下肺动脉增宽3例。

1.3.5 螺旋CT肺动脉造影（CTPA）示

肺动脉及其分支部分充盈缺损完全阻塞。

1.4 误诊情况

27例患者初步诊断误诊为冠心病7例，其中6例诊断为急性心梗，另外1例长期诊断为心绞痛；误诊为肺心病2例、肺炎1例。

1.5 治疗方法

1.5.1 一般治疗

绝对卧床，严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化，保持大便通畅，避免用力必要时灌肠，镇静、止痛、止咳等。

1.5.2 溶栓治疗

4例符合溶栓条件，行尿激酶2000IU/kg静脉滴注2h。

1.5.3 抗凝治疗

全部应用抗凝治疗，低分子肝素钠0.4ml，12h/d与华法林联合使用，国际标准化比值（INR）达到2～3同时停用低分子肝素钠单独口服华法林。总疗程6个月。

2 结 果

本组患者中4例行溶栓加抗凝治疗全部有效，有效率100%。皮肤黏膜出血1例，未予特殊处理3d后自行吸收：23例行单纯抗凝治疗，16例有效，2例分别出现消化道出血，予停药并对症处理后好转；死亡5例其中大面积肺栓塞血流动力学不稳定，虽给予静脉溶栓治疗但均于发病24h内死亡3例，死于原发病2例。

3 讨 论

肺栓塞是一种常见的急性心肺血管病，其发病率高尤在西方较为多见，据美国统计，每年约有700000例患者，死于肺栓塞的约5万人，在死亡原因中居第3位（仅次于恶性肿瘤和心肌梗死）。国内尚无明确的流行病学资料。由于其缺乏特征性临床表现，造成肺栓塞的漏诊率、误诊率较高，延误了病人的有效治疗，未经治疗的PE病死率为25%-30%。静脉血栓形成的基本原因是血液瘀滞，血液高凝状态及血管壁损伤，制动、创伤、手术后、有创检查及介入性治疗后，如冠状动脉造影术、静脉插管、慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、口服避孕药、脑卒中及V因子突变、抗凝血缺乏的先天性缺陷等，都是肺栓塞发生的危险因素。本组病例中下肢静脉血栓者10例，约占37%是目前公认的首要原因[2]。

虽然肺动脉栓塞的各种症状体征及实验室一般检查结果都是非特异性的，且诊断价值有限，但临床医生联合应用这些资料并综合分析，对诊断有相当精确的提示[3]。D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性纤溶蛋白的代谢产物[4]。敏感高而特异性差,急性肺栓塞时升高，若含量低于500μg/L，有重要的排除诊断价值。心动图、胸片、血气分析、D-二聚体测定及心脏超声可作为诊断肺栓塞的初步筛选手段。氧分压下降、D-二聚体升高和心脏彩超提示右室、房扩大，不明原因肺动脉高压等。而怀疑肺栓塞是，应做进一步检查，如螺旋CT、肺动脉造影明确诊断。

肺栓塞一经确诊，应尽快采取有效治疗措施，以减低死亡率，提高抢救成功率。目前最重要、常用的是两种方法，即溶栓、抗凝治疗。若无出血等禁忌症，对大面积或次大面积伴有右心功能不全的肺栓塞患者主张溶栓治疗。溶栓的时间窗一般定为14d以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的疗效相仿但因rt-PA价格较昂贵本组患者溶栓采取的是UK。抗凝治疗是PE的基本治疗方法，对于溶栓治疗结束后或不符合溶栓指征的患者采用抗凝治疗。

总之PE绝大多数是可以治疗的，故及时准确的诊断和有效的治疗就显得较为重要。临床思维僵化，不深入探查，不适时转变思路是误诊的主要原因。为减少误诊和漏诊需要进一步提高对肺动脉栓塞的警惕，如遇到难以解释的呼吸急促、胸闷、咯血和晕厥等症状，尤其当患者存在下肢深静脉形成、恶性肿瘤、手术、创伤、慢性心肺脑疾病等易患因素时应警惕PE的可能，做到早发现、早治疗。

[1]kearon C.Diagnosis of pulmonary embolism[J].CMAJ,2003,168(1):183-194.

[2]kearon C.Diagnosis of pulmonary embolism[J].Chest,2003,168(16):183-194.

[3]时启标,张子彬.现代临场整体序贯急诊救护治疗学[M].北京军事医学科学出版社,2001:251-261.

[4]钱洪明.江慧三种抗凝蛋白和D-二聚体含量检测及临床意义.[K]国外医学临床生物化学与检验学分册,2005,6(26):331-332.