张益明 黄建国 林国太 陈清树 刘英发 林元田 邹智聪 林永平 蔡兰辉

（1 福建省莆田市第一医院泌尿外科，福建 莆田 351100；2 福建省莆田市第一医院 B超室，福建 莆田 351100）

近20年来，经皮肾镜取石术（PCNL）在治疗复杂性肾结石方面发展迅速，但也有出现严重并发症，如大出血；究其原因有多方面，其中通道大小对出血影响争论较多，对此，我们对2008年5月至2011年4月期间所行微通道（18F）和标准通道（24F）PCNL血红蛋白下降进行对比研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共72例患者，包括2组：A组（微通道组）32例，男19例，女13例，年龄20～65岁，平均年龄42岁；B组（标准通道组）40例，男23例，女17例；2组病例结石均为多发，位于肾盂或肾盏；结石直径1.5～6cm，平均3.2cm。50例肾均伴有不同程度肾积水，22例肾无明显积水，呈铸形结石。曾行ESWL治疗失败23例侧。患者均排除全身出血性疾病，并发高血压或冠心病7例，糖尿病6例，尿路感染36例。

1.2 手术方法

在硬膜外麻醉或全麻下，患者先取截石位，行患侧输尿管逆行插管注水造成人工肾盂积水。然后取俯卧位，患侧肾区垫高。采用B超定位，根据结石位置行肾穿刺，通常于第12肋下或11肋间与腋后线或腋中线交界处，结合B超定位确定穿刺点：A组（微通道组）：穿刺成功，见尿液流出后置入带钩安全导丝，用筋膜扩张器由F8先扩张，每次递增2F，至F14或F16，留置外鞘，置入输尿管镜，用气压弹道或钬激光将结石击碎，再利用冲洗压力将碎石冲出或用取石钳将较大结石取出，超声强大的雾化吸附功能，将结石击碎并吸出体外，观察各肾盏及肾盂输尿管连接部，无残留结石，拔出输尿管内导管，经输尿管镜将斑马导丝置入输尿管内及膀胱，再置入F6双J管，镜下观察双J管留在肾盂内的位置和长度。留置F14管作肾造瘘管。术后常规留置双J管4～6周，留置肾造瘘管3～12d。拔除肾造瘘管前应查泌尿系平片，了解是否有结石残留和双J管位置。B组（标准通道组）：穿刺成功，筋膜扩张器扩张至F14或F16，留置外鞘，置入输尿管镜观察通道正确后继续用叠套状金属扩张器扩至F22，留置F24金属鞘管，用Wolf 20.8F肾镜进行观察，并用EMS气压弹道联合超声碎石清石系统粉碎并清理结石。如有巨大及坚硬结石，先用气压弹道将巨大结石击碎成较大结石，再利用超声强大的雾化吸附功能，将结石击碎并吸出体外。并将结石碎片吸出至收集瓶内。输尿管内留置F6双J管，置F22管作肾造瘘管。术后常规留置双J管4～6周，留置肾造瘘管3～12d。

1.3 统计学处理

采用SPSS11.5软件对数据进行χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结 果

高血压、冠心病及糖尿病术前均予纠正，使其病情稳定后再手术；所有病例术前及术后均检测血红蛋白（Hb），结果：A组（微通道组）32例，Hb下降9～35g/L，2例Hb下降＞30g/L，平均下降22.3g/L；B组（标准通道组）40例，Hb下降11～43g/L，3例Hb下降＞30g/L，平均下降22.9g/L，两组比较无显著性差异（P＞0.05）。所有病例均未转为开放手术或行高选择性动脉栓塞止血治疗。较大出血（即5例Hb下降＞30g/L）患者均经夹闭造瘘管，局部气囊牵拉压迫，应用止血药物等处理后好转。

3 讨 论

经皮肾镜术（PCNL）是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜术及体外冲击波碎石技术共同成为主要的现代尿结石治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式，近年来，随着临床实践和经验的积累、技术及器械的改进，其操作方法和治疗范围有很大发展。

20多年前，以广州医学院附一医院吴开俊、李逊为代表教授在国外大通道（F24-32）基础上提出改良的微通道经皮肾镜取石术（Mini-PCNL）[1-6]，即皮肾通道扩张到F16-18，用输尿管镜代替肾镜，用气压弹道碎石，大大降低出血等手术并发症，使经皮肾镜技术得到快速发展；近年来，随着EMS气压弹道联合超声碎石清石系统广泛应用，使用标准通道（即皮肾通道扩张到F22- F24）进行经皮肾镜取石手术越来越多，如李建兴等采用标准通道治疗大量肾结石患者[2]。

PCNL术主要并发症是出血，包括扩张工作通道出血及碎石过程中出血，而肾造瘘通道扩张造成肾实质损伤出血最多见[7]，主要因穿刺时损伤肾脏叶间血管或节段性血管出血、工作通道扩张时造成肾实质损伤出血；碎石过程中出血主要因镜鞘摆动幅度过大或结石大，碎石时间过长有关；从微通道扩张至标准通道过程中，采用叠套状金属扩张器，不更换扩张器，呈持续压迫通道，不会增加出血量，且采用标准通道碎石清石速度快，时间短，缩短出血时间，从而减少出血量，因此我们认，在通道选择上，为如果结石较大，估计碎石时间较长，宜采用标准通道，并用气压弹道联合超声负压碎石；如结石不大但积水（如输尿管上段结石等），估计碎石时间短，则采用微通道，并用气压弹道或钬激光碎石。

4 结 论

本组资料表明，两种通道（微通道组及标准通道组）PCNL术后血红蛋白下降无显差异性（P＞0.05），因此，我们认为，PCNL采用标准通道出血不会比采用微通道出血多，至于采取何种通道，取决于结石大小及采用碎石器械设备条件而定。

[1]李逊,曾国华,袁坚,等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20 年经验)[J].北京大学学报(医学版),2004,36(2): 124-126.

[2]李建兴,牛亦农,田溪泉,等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石的安全性及疗效分析[J].中华医学杂志,2006,86 (28):1975-1977.

[3]袁坚,吴开俊.经皮肾镜术并发大出血16例报告[J].中华泌尿外科杂志,1995,16(9):53-531.

[4]何永忠,刘建河,曾国华,等.微创经皮肾镜取石术后迟发出血原因及介入治疗[J].中华泌尿外科杂志,2006,6:371-373.

[5]Marangella M,Di Stefano M,Casalis S,et al.Effects of potassium citrate supplementation on bone metabolism[J].Calcif Tissue Int,2004,74(4):330-335.

[6]曾国华,李逊,何朝辉,等.微创经皮肾取石术和传统经皮肾镜取石术对肾皮质损伤的比较[J].中华实验外科杂志,2004,21(12):1551-1552.

[7]Lahme S,Bichler KH,Strohmaier WL,et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones[J].Eur Urol,2001,40(6):619-620.