王 昊 阎小萍

（中日友好医院，北京 100029）

《素问·阴阳应象大论》中记载“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。医家普遍认为痹证的发生不外乎内外二因，外感风寒湿邪为其外因，肾阳亏虚是其内因，在治疗上多从祛风散寒、除湿止痹、补肾温阳等方面入手。笔者在跟随阎师出诊及临床实践中体会到，并首次系统总结及提出“调心治痹法”名称。“调心治痹”之法，在痹病诊治中无论是四诊合参或是择法、选方、用药不忘心脏的功能，重视调心治痹法则，取得较好疗效。初步总结如下。

1 痹证病因病机与心之关系

痹证的发生，或因患者遇气候变化无常，冷热交替，或居处阴冷潮湿或湿热之地或冒雨涉水等，风寒湿热之诸邪气，乘机体虚弱之时由外侵入，留滞于经络、筋骨、关节，致使气血痹阻而为痹证。故痹证的发生从外因而论，或风或湿或寒或热，终将留滞于机体之经络等致气血痹阻，引发痹证，如《杂病源流犀烛·诸痹源流》曰“痹者，闭也，三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹”。故而与心脏关系密切。心位于胸腔之左，居横膈之上，其具有主血脉、主神志两大功能，被称为“君主之官”。首先，心主血脉之功能，其具有推动血液在脉管中运行的作用，心脏推动血液在脉管中循行不息，周流全身，使经络气血顺畅，则痹证无由生；心主血脉的另一功能是生血，脾主运化生水谷精微，上输于肺，注入心脉，经心之化赤成为血液，使血液不断补充，故而《素问·阴阳应象大论》曰“心生血”，另有《质疑录》记载“血生于心”，故而心血不足、气血亏虚易致风湿病之常见并发症—贫血，另外心血不足还可出现健忘、失眠、多梦等。其次，心主神志之功能，主持人的意识、思维和情志活动，故“所以任物者谓之心”（《灵枢·本神》），虽有“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”（《素问·宣明五气论》）之谓，但人的精神活动主要还是归属于心主神志的生理功能，心失其所主，加之痹证患者饱受风湿病痛，故而或情绪低落、郁郁寡欢，或心神不宁、烦燥易怒，或失眠、健忘等。故心脏在痹证发生及证候变化中起着举重若轻的作用，故曰心为五脏六腑之大主也。

2 痹证病名、证候与心之关系

在痹证中，有以心直接命名之病名，亦有证候涉及到心脏的病证。（1）系统性红斑狼疮、肌痹（多发性肌炎/皮肌炎）、尪痹（类风湿关节炎）、燥痹（干燥综合征）等疾病导致心脏受累，出现胸闷、心悸、短气，甚则水肿、憋气、不得平卧等重症。（2）五体痹之脉痹不已，反复感受外邪，病邪深侵，内舍于心，形成心痹，出现以心脉痹阻为主症的病证。如《素问·痹论》曰“五藏皆有合，病久而不去者，舍于其合也……脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，并进一步描述了心痹的症状“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐”。（3）失眠。常见有原发和继发性，由于风湿病患者常见躯体及或关节疼痛，有些患者还需服用激素类药物，是导致其出现失眠的主要原因，故风湿病患者合并出现的失眠属继发性失眠。（4）痹证患者常伴有痈疽、疮疹、瘾疹、瘙痒等皮肤症状，亦与心脏功能失调有关，正如《素问·至真要大论》曰“诸痛痒疮，皆属于心”。（5）痹证患者关节肿痛，固定部位、夜间为主，由血瘀证所致，此乃心主血脉失职，血瘀痹阻密切相关。《血证论》曰“凡是疼痛，皆瘀血凝滞之故也”；“瘀血窜走四肢，亦发疼痛，……惟瘀血之痛，多如坠锥刺……”。清·王清任在《医林改错》中亦指出“痛久必有瘀血”。

3 调心治痹法在痹证中的运用

在痹证的发生、发展过程中，应谨察病因病机及证候变化，结合脏腑辨证，在痹病临证中灵活运用调心治痹法，包括有益气养心、清化湿热、清心解毒、养心安神、活血通络等诸法，初步总结其法在痹证中的运用如下。

3.1 痹证之心脏受累与心痹 对于心痹及红斑狼疮（系统性红斑狼疮）、肌痹（多发性肌炎/皮肌炎）、尪痹（类风湿关节炎）、燥痹（干燥综合征）等疾病导致心脏受累，出现胸闷、心悸、短气，甚则水肿、憋气、不得平卧等重症，此时“调心治痹法”应注重益气养心、活血通络、兼宽胸行水，可选生脉散、保元汤合桃红四物汤等加减化裁，水肿、憋气症状较重者可加五苓散或苓桂术甘汤等。

3.2 失眠、情绪低落 由于风湿病患者饱受病痛折磨，常合并出现不寐。该病多与心、肝、肾三脏关系密切，而病位在心。“调心治痹法”在治疗上体现在镇惊安神之法，药味可用生磁石、生龙牡、珍珠母等，诸药皆入心经。生磁石有潜阳纳气、镇惊安神之功，适宜风湿病患者关节痛合并失眠使用；生龙骨、牡蛎，镇惊安神、平肝潜阳，二药常相伍为用；珍珠母平肝潜阳、清肝明目、镇惊安神，阎师常言其禀月光而生，故安神力佳，正如《中国医学大辞典》记载“此物（珍珠母）兼入心、肝两经，与石决明但入肝经者不同，故涉神志病者，非此不可。”对于情绪低落、郁郁寡欢之痹证患者，“调心治痹法”注重从心、肝入手，可予养心调神、疏肝解郁法，阎师喜用合欢花或及合欢皮、玫瑰花、香附、佛手、香橼等药。

3.3 痈疽、疮疹、瘾疹、瘙痒等皮肤症状 据“诸痛痒疮皆属于心”、“肺主皮毛”等理论，“调心治痹法”体现在以清心解毒、清泄肺热为主，可选导赤散合银翘散等方，常用药物有入心肺经之连翘和金银花清心火、解疮毒，入心肝经之紫花地丁配伍入肝胃经之蒲公英共达清热解毒、凉血消肿之作用。

3.4 固定部位之关节肿痛 对于痹证患者固定部位、夜间痛甚之关节肿痛，阎师提出了活血通络是治疗本病的根本法则之一，应贯穿于疾病治疗的始终。常用炙山甲散瘀通经活络，引药直达病所，尤其是痹证活动期；土鳖虫，咸寒，用于患者偏热体质或寒邪郁久有化热之势时较佳；赤芍凉血活血通络，用于偏热体质，并可配伍知母防止温热药之弊；另外刘寄奴亦能破血除瘀通经，配伍鸡血藤、豨莶草通利关节，减轻患者关节疼痛等症状。常配伍连翘，以达清热散结通络之作用。并可静滴血塞通、前列地尔注射液等加强活血化瘀通络之功。

4 典型医案

屈某，女性，55岁。2009年3月13日初诊。主诉：双手小关节对称性肿痛2个月余。患者2个月前无明显诱因出现右手食指及中指近端指间肿胀、疼痛，皮温稍高，伴左肩关节疼痛，无其他关节肿痛，曾在外院检查类风湿因子16.6 IU/mL，血沉32 mm/h，C反应蛋白0.425 mg/dL，AKA阳性、APF阳性，诊为类风湿关节炎，曾服用甲氨蝶呤、洛索洛芬钠及风湿骨痛胶囊、中药汤剂等药物，但治疗效果欠佳，双手近端指间关节肿痛。患者为求进一步中医治疗来阎师门诊就诊，查血沉32 mm/h，抗CCP抗体2169.23 U/mL，双手关节相未见明显异常，腰椎、股骨及前臂骨密度减低，双膝关节相示骨质增生。刻症见：双手近端指间关节及远端指间关节均肿胀、疼痛，局部皮温稍高，晨僵约2 h/d，左足跖趾关节疼痛，第1及5跖趾关节肿，活动受限，无明显畏寒，双膝关节疼痛，易出汗，口干，眼干不明显，倦怠乏力，无发热，纳食可，夜眠安，二便自调。查体：双手近端指间关节及远端指间关节肿胀，局部皮温稍高。舌淡红略暗，薄白苔，脉沉弦、左略滑、右略细。中医诊断：尪痹（肾虚标热轻证）。西医诊断：（1）类风湿关节炎；（2）双膝骨关节炎。治法：补肾壮骨、祛风除湿、兼清热通络。处方：骨碎补20 g，补骨脂12 g，续断20 g，桑寄生20 g，桂枝10g，赤白芍各 6g，知母 15g，延胡索 15g，青风藤 20g，秦艽 20g，淫羊藿 10 g，羌活 12 g，独活 10 g，千年健 15 g，防风 12 g，片姜黄12 g，桑枝20 g，炙山甲15 g，狗脊20 g。14剂，水煎服。二诊：2009年3月24日。患者服药后双手关节肿痛较前减轻，局部皮温稍高，晨僵时间缩短为每日1 h，左足跖趾关节疼痛，跖趾关节已不肿，无明显畏寒，双膝关节疼痛减轻，易汗出，口干减轻，无眼干，纳食可，夜眠安，二便自调。舌淡红略暗，白苔，脉沉弦略滑。上方续断增至25 g，桑寄生25 g，知母20 g，青风藤25 g，秦艽25 g，淫羊藿 12 g，桑枝 25 g，狗脊 25 g，并加炒黄柏 12 g。以进一步增强补肾壮骨、清热通络之功。守方继进。继予14剂。三诊：2009年3月31日。患者服药后双手关节已无肿痛，局部皮温正常，晨僵不明显，右侧下颌关节痛，左足跖趾关节疼痛，活动后明显，无畏寒，双膝关节疼痛减轻，易汗出，口干减轻，但有口角疮，眼干不明显，无发热，纳食可，夜眠安，二便自调。舌淡红略暗，白苔，脉沉弦。上方续断增至30 g，桑寄生30 g，青风藤30 g，桑枝30 g，狗脊30 g，片姜黄15 g，去炒黄柏，加连翘20 g，守方继进。并嘱服黄连清胃丸。患者服药后，已无手足小关节疼痛，晨僵亦消，口角疮亦消，嘱守方继进，巩固疗效，复查血沉及C反应蛋白均已正常范围。随访3个月诸症平稳，后患者自行停中药治疗，曾复查AKA、APF均已转为阴性，抗CCP抗体降至1802 U/mL。

体会：本例患者双手足小关节疼痛、肿胀、局部关节略有皮温增高，当属尪痹（肾虚标热轻证），以补肾壮骨、祛风除湿、兼清热通络为大法，考虑标热尚轻，故方中配以桑枝、青风藤、秦艽、络石藤、连翘等性平或性寒之品以清热利湿、通利四肢关节，尤桑枝、片姜黄、防风、羌活四药相配伍善走上肢，除肩、臂、腕、手等诸关节痹痛，独活、千年健善走下肢，解膝、足关节痛。患者三诊时出现口角疮，阎师据“诸痛痒疮，皆属于心”（《素问·至真要大论》）之理，从心论治，故加专入心肺二经之连翘，以清心肺之热，正如张介宾所注“热甚则疮痛，火微则疮痒，心属火，其化热，故疮疡皆属于心也”。又因口为脾之窍，故予黄连清胃丸清脾胃泻火以消口疮，故而口疮速愈。