● 胡光宏 骆云丰

皮肤瘙痒是消化道肿瘤化疗治疗过程中常见的一个并发症，其发病原因或归于化疗药物副反应，或归因于机体免疫失调诱发的变态反应，具体机制尚不明了。全国名老中医杨春波主任医师积六十余载临证经验，倡导从湿、毒、虚、风论治化疗后皮肤瘙痒症，临床疗效满意。

1 病因病机

杨老认为凡是痒必定有风，而风的产生，则有外感直中和内伤生风之分。“外邪感人，受本难知”，“因发知受，发则可辨”，故而外感直中，必有表证，而表证的确立除了发热、恶寒、汗出、脉浮等表现外，就皮肤瘙痒而言，最关键的是要辨皮肤表象，如黄疸、斑、疹、白等。皮肤瘙痒兼具皮肤黄染、舌苔黄腻多为湿热蕴于肌表，治疗可选用《伤寒论》中的麻黄连翘赤小豆汤;而斑、疹、白一般而言具由湿生，但在气在血、在胃在肺在脾之不同。斑属胃，在营血分;疹亦属胃在气分;白属于脾肺，在卫气分。这一点，叶天士在其专著《温热论》中已有详细记载:“凡斑疹初见，须用纸捻照看胸背两胁，点大而在皮肤之上者为斑，或云头隐隐，或琐碎小粒则为疹，又宜见而不宜多见，按方书谓斑色红者属胃热，紫者热极，黑者胃烂，然亦必看外症所合，方可断之，春夏之间，湿病俱发斑疹为甚，……若斑色紫而点小者，心胞热也。点大而紫，胃中热也，……然斑属血者恒多，疹属气者不少，斑疹皆是邪气外露之象。”“再有一种白，小粒如水晶色者，此湿热伤肺，邪虽出而气液枯也，必得甘药补之。或未至久延，气液尚在未伤，乃为湿郁卫分。”故而，外邪直中，湿邪居多，所中脏腑有肺、胃、脾之不同。

内伤则有血热生风，血虚血燥生风和内生湿热郁于肌表。血热生风兼具面红目赤，搔痕艳红，心烦口渴，溲黄便秘，舌红苔黄脉洪数等，年青人常见;血虚血燥生风，乃由阴血亏少，肌表不荣，兼见皮肤脱屑、皲裂，面色萎黄，心悸失眠，舌淡或红，少苔或薄白，脉细无力，多以老年为主;而内伤湿热，多由内伤脾胃，滋生湿热，蕴于肌表，可以运生湿疹，与外感湿热直中类似，唯无表证。

2 治疗经验

在消化道肿瘤化疗过程中，由于肿瘤患者本属本虚标实，气血亏虚，又痰瘀互结，加之使用化疗药物，而使病机烦杂。中医学认为化疗药物皆虎狼之剂，属大热大寒，“敌伤一万，自损八千”，每于应用多戕伐后天脾胃，滋生湿热，郁表化风而痒。另外，化疗药物之副作用，中医称之为“毒”，毒蕴体内可化热生风。故而在消化道肿瘤化疗过程中出现的皮肤瘙痒，当以湿热内蕴为主，兼见脾胃气血亏虚，亦可见药毒内炽化热生风，或治疗末期，营血亏少，肌肤不润而血燥生风，临证当详辨细审，随证转方。初起当以清热化湿为主。湿热并重者，用自拟方清化饮(茵陈、扁豆、佩兰、黄连、赤芍、白豆蔻、薏苡仁等)，或甘露消毒丹、二妙丸加减;湿偏重者，表现为舌淡红或淡、苔白腻披黄，脉缓，口苦而淡，小便清，大便稀或溏或白冻样，用三仁汤、藿朴夏苓汤、藿香正气散、黄连平胃散、达原饮等加减;热偏重者，表现为舌红、苔黄腻干，脉数，口渴喜凉饮，小便黄，大便干或粘液脓血样，用连朴饮、白虎加苍术汤等加减;有表症者，可选用《伤寒论》中的麻黄连翘赤小豆汤。化湿药有芳化、温化和渗化之别:湿邪蒸上焦，宜芳香化湿，如藿香、佩兰等;湿邪阻中焦，当温燥化湿，如白蔻、草果等;湿邪注下焦，当淡渗化湿，如薏苡仁、通草等。清热有苦寒、甘寒和咸寒之分。因苦寒可清热又燥湿，如黄芩、黄连、苦参等，是首选药;若化热见燥伤阴，当用甘寒，如金银花、蒲公英、知母或咸寒石膏、寒水石等。清热化湿的同时，还当配熄风之品。熄风具有镇静、脱敏、止痒的作用，常用的药蝉蜕、凌霄花、防风、地肤子等。药毒内炽化热生风者，当清热解毒，凉血熄风，可用清营汤、犀角地黄汤之类加减。至于营血亏少，肌肤不润而血燥生风者，则当养血、润燥、熄风，可用当归饮子加减。肿瘤化疗患者属本虚标实，祛邪之时，莫忘顾本扶正。湿热稍除，即当佐以健脾益肾。

3 病案举例

林某，男性，67岁，住院病人。

入院前4个月，因“反复排稀便”就诊我院门诊，行肠镜检查提示结肠癌，并手术治疗，术后病理提示“大肠溃疡型乳头管状腺癌Ⅱ级，侵犯浆膜层，脉管见癌栓，侵犯神经组织，肠周围脂肪组织中见转移性癌结节”。化疗方案是:“氟尿嘧啶、奥沙利铂、亚叶酸钙”1次，“希罗达、艾恒”3次，“5－氟尿嘧啶，奥沙利铂，亚叶酸钙”2次，第7次化疗住院时，出现皮肤瘙痒，遂请杨老师会诊。症见:大腿内侧及小腿瘙痒、白天为甚，无皮疹、水疱，食欲欠佳，夜间口干欲温饮，小便色黄，夜尿3～4次，大便调;舌暗红，苔根黄腻，脉弦缓。诊为风瘙痒，证属湿热积滞，毒瘀生风。予清化解毒，凉血祛风为法，方处清化饮加减:茵陈、生扁豆各12g，马鞭草、薏苡仁、麦芽、谷芽各15g，鸡内金、凌霄花、生白芍、赤芍、生蒲黄各9g，厚朴、苦参各6g，白豆蔻4.5g，蝉蜕、甘草各3g。3剂，水煎服，日1剂。

二诊:双腿内侧瘙痒感明显减轻，但自觉双脚臭味难闻，口干苦，前日伤食后便溏2次，无肠鸣，夜尿2～3次;舌质暗淡、苔薄白，脉细弦缓。湿热渐化，脾虚以漏，且有下注之象，治当内服外治同用，分而击之，故拟健脾益肾，升津化瘀为法，煎药口服，另以三妙煎药外洗，以除下注之邪。处方:党参15g，漂白术 10g，生黄芪 12g，葛根9g，菟丝子 10g，骨碎补 15g，炙甘草 4.5g，红枣 3g，益智仁 4.5g，仙鹤草 15g，凌霄花 9g，赤芍 9g，焦山楂9g，地榆炭 10g，煨诃子 6g。5剂，水煎服。加补脾益肠丸6g，日3次，口服;另外，以黄柏 9g，薏苡仁30g，牛膝12g，煎水洗脚。

三诊:皮肤无瘙痒，脚已无臭，大便日一次、成形，通畅，时有矢气，夜间偏多，排气后舒服，知饥纳可，下半夜口苦较甚，夜尿2～3次，舌形偏大，苔根部薄黄腻干，脉细弦数，重按无力。药见大效，仍续前法，前方去骨碎补、红枣、凌霄花，加黄连3g，茵陈6g，覆盆子 9g，续用5剂。

药后患者诸症皆除，顺利完成第7次化疗后出院。