沈发英

抗菌药物不合理使用现状及对策

沈发英

目的探索抗菌药物临床使用持续改进措施。方法通过分析抗菌药物临床使用不合理现象，提出促进抗菌药物临床合理使用的持续改进措施。结果开展抗菌药物临床合理使用培训、严格执行抗菌药物分级管理制度、加强抗菌药物处方点评工作及推新抗菌药物临床应用信息化建设，将对抗菌药物临床合理使用产生促进作用。结论加强抗菌药物临床合理使用，对于提高医疗质量有十分重要的意义。

抗菌药物;不合理使用;现状;对策

抗菌药物是临床常用药物之一，其在感染性疾病治疗过程中表现出了较好的治疗效果，大大降低了感染的病死率和并发症的发生率。在治愈疾病的同时，抗菌药物不合理使用的后果也相应增多，如细菌耐药性的增加等，极大影响了患者的治疗效果，同时也浪费了医疗资源。因此，笔者就目前临床抗菌药物临床使用过程中出现的不合理现象进行分析，希望能找到持续改进的方案。

1 抗菌药物临床不合理使用的表现

1.1 用药指征不适宜 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查，初步诊断为细菌性感染性疾者并经病原学检查确诊为细菌性感染者方有用药指征。临床上一些非细菌感染性疾病往往也使用抗菌药物，如上呼吸道感染、带状疱疹等。这些疾病通常是由病毒感染引起的，一般不需要使用抗菌药物，如继发或合并细菌感染方有指征应用抗菌药物。许多临床医师在没有明确用药指征的情况下使用抗菌药物，既增强了患者的经济负担，又促进了细菌耐药性的产生。

1.2 药物选择不适宜 抗菌药物的选择，应在药敏结果的基础上，结合经验性治疗的效果，充分考虑药物的药代学/药效学特点，首选不良反应较少、耐药率较低、价格相对低廉的抗菌药物。而临床使用中往往忽略抗菌药物的药代学/药效学特点，如胆道感染选用头孢美唑，化脓性脑膜炎选用头孢西丁等。第三代头孢菌素中头孢哌酮或头孢曲松的胆汁浓度相对较高，是胆道感染的首选药物。而头孢西丁的脑脊液浓度/血药浓度比值＜5%，及时头孢西丁对致病菌高度敏感，但由于其在脑脊液中浓度较低，也很难达到较好效果。

1.3 预防用药时机不适宜 目前预防性使用的抗菌药物约占抗菌药物总量的30% ～40%［1］，无论是内科的重症患者，还是外科的手术患者，大多采用抗菌药物预防感染。《抗菌药物临床应用指导原则》对清洁手术预防使用抗菌药物做出了明确规定:术前0.5～2 h内，或麻醉开始时首次给药;手术时间超过3 h或失血量大于1500 ml，术中可给予第二剂;总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。之所以要在术前0.5～2 h内使用抗菌药物，就是为了使抗菌药物在手术过程中达到有效的血药浓度，从而预防感染的发生。临床仍有部分医生在术前一天甚至几天开始使用抗菌药物，这样既不能达到预防感染的目的，又增加了患者的经济负担，浪费了医疗资源，甚至还可以导致耐药菌的产生。

1.4 用法用量不适宜 β-内酰胺类抗菌药物为时间依赖型药物，此类药物的药动学特点是杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度的时间，使其24 h内血药浓度高于致病菌最低抑菌浓度至少60%的时间，或者一个给药问隔内超过MIC的时间必须大于40% ～50%［2］。而对于喹诺酮类抗菌药物，其药动学特点决定其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，建议一次大剂量使用［3］。我们在门诊经常发现头孢他定3.0 1次/d或头孢呋辛4.0 1次/d的处方，如果将一日剂量1次使用，不仅不能达到杀菌效果，还可能导致耐药。与医生沟通后了解到2～3次/d用药的依从性差，建议医生选择半衰期较长的抗菌药物。

对于特殊人群，如老人、儿童等，还应根据其生理状态、肝肾功能等情况适当减量或延长给药间隔，防止药物蓄积引发不良反应。

1.5 用药疗程不适宜 抗菌药物的用药疗程因感染种类而异，一般用至体温恢复正常、症状消退后72～96 h，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等需要较长疗程方能彻底治愈。如胆管细胞癌的患者，因阻塞性黄疸放置胆道支架后引起发热，血培养示:ESBLs大肠埃希菌。药敏试验示:美罗培南敏感。予以美罗培南抗感染治疗，用药3 d后体温下降，予以停药，第三天体温再次升高，如此反复，医生表示困惑。根据《抗菌药物临床应用指南》规定，此类感染通常需足量足疗程治疗，并需用药至体温正常后7～10 d，而该患者只用3 d，疗程不足，因此导致反复发热。而对于清洁手术，预防使用抗菌药物的时间不需要很长，存在高危因素的情况下，可延长至48 h，但临床一般用2～3 d，疗程较长。有文献报道［4］，术后多次给药并不能有效降低手术感染率，反而会造成医疗费用的增高，耐药菌株的产生。不仅增加了医疗资源的浪费，也增加了患者感染的风险，对患者长远的健康而言也是有害无益的。

1.6 联合用药不适宜 抗菌药物联合使用的目的是扩大抗菌谱，增加疗效。因此，对单一抗菌药物治疗有效的感染不提倡联合用药。临床上使用头孢西丁和甲硝唑合用治疗需氧菌和厌氧菌合并的混合感染，而头孢西丁的抗菌谱已经包括厌氧菌，合并甲硝唑显然不适宜。这样不仅不能增加疗效，还可能产生严重的不良反应。因此，联合使用抗菌药物时要掌握抗菌药物的特点及联合使用指征，切记不能盲目联用。

2 持续改进措施

2.1 开展抗菌药物临床合理使用培训 加强医师和药师的抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，培训内容包括《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》和《国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件，并对培训效果进行考核，按照《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，授予医生、药师相应的处方权和调剂权。

2.2 严格执行抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分级管理是从合理用药的角度出发，鼓励使用安全性高、疗效确切、价格相对低廉的药物，对毒副反应大、疗效不确切、价格昂贵的药物进行限制使用，这样不仅提高疾病的治愈率，减少不良反应的发生，还一定程度减轻患者的经济负担，节约医疗资源。因此，无论是《抗菌药物临床应用指导原则》还是《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》都对抗菌药物分级管理制度作出规定，并进一步限制了医生的处方权，目的就是为了加强抗菌药物临床应用的管理，优化抗菌药物临床应用结构，防止抗菌药物滥用，减少细菌耐药。

2.3 加强抗菌药物专项点评工作 处方点评是提高处方质量，减少不合理用药，保障用药安全的有效手段，也是药学部门与临床医生之间交流的桥梁。在处方点评的过程中，可以及时发现临床用药不合理之处，药学部门对不合理现象进行分析总结，按照出现概率情况，以告知、通报、集中授课等形式反馈给临床，使医生对其有一个深刻认识，在以后的诊疗活动中避免出现类似的不合理现象，从而为患者提供更好的治疗方案。

2.4 推新抗菌药物临床应用信息化建设 随着医院信息化建设的不断发展，药品管理信息化建设也应运而生。而对于抗菌药物不合理使用这一难题，在行政干预效果微乎其微的情况下，抗菌药物临床使用信息化建设发挥了较好的效果。这是一种从源头上通过医生工作站对其处方过程中各种超常规行为进行有效提示、及时控制的管理模式［5］。通过制定合理应用抗菌药物的评价标准，对抗菌药物使用情况进行量化，将合理用药的医师个人行为纳入医疗质量整体管理范围，从而规范处方医师的行为，促进抗菌药物使用的合理性，一定程度减轻药事管理部门的工作负担。

近年来，抗菌药物临床不合理使用现象已得到越来越多的关注，国家为了加大对抗菌药物的监管力度，自2004年l0月至2009年3月，卫生部相继发布了《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》及《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，旨在加强抗菌药物的合理使用，并于2011年开展了“抗菌药物临床应用专项整治活动”，在此背景下，我院推出了上述措施，希望能改进抗菌药物不合理使用现象。

［1］ 齐虹，庞旭静，李晓芳，等.抗菌药物的临床不合理使用及相应解决方法探讨.中国现代药物应用，2011，5(21):62-63.

［2］ 殷勤.我院围手术期抗菌药物应用情况调查分析.中国药业，2011，20(11):37-38.

［3］ 彭细兰，黄俐华.喹诺酮类药物的抗菌后效应和临床用药新进展.中国实用医学，2009，4(28):618-619.

［4］ 周月红，张继明.骨科围手术期抗菌药物预防使用的调查.中华医院感染学杂志，2006，16(10):1154-1156.

［5］ 侯庆源，赵雁鸿，谷凯，等.利用信息化手段加强抗菌药物与麻醉药品的处方监管.中国药房，2008，19(22):1719-1720.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2012.11.120

241000宣城地区人民医院药剂科