李丽红

吉林省白城市医院，吉林白城 137000

孢子丝菌病是东北地区皮肤科临床上常见的一种深部真菌病。它是由申克氏孢子丝菌所引起的皮肤，皮下组织，粘膜和局部淋巴系统的慢性肉牙肿性炎症性疾病。少数病例也可因病情迁延散播到全身而引起多系统的损害。孢子丝菌一般生存在土壤，木材及植物上。所以在农村发病较多，其病菌主要通过破损的皮肤或粘膜，上呼吸道或消化道而感染。现将2012年1—6月期间伊曲康唑治疗的4例孢子丝菌病病例结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

病例1，男，54岁，农民，左手背及左腕伸侧溃烂 2个月来诊。起病前其手背曾被柴草划伤，破损处逐渐出现红肿并溃烂，自觉轻度疼痛，曾口服，静点及外用多种抗生素治疗均无好转并逐渐加重形成溃疡。既往体健，无糖尿病，结核及其他慢性疾病史。查体：全身体格检查未见明显异常。皮肤科专科情况：左手背轻度红肿，左手背及左腕伸侧可见5～6个直径约0.5～4.5 cm的大小不等，形状不规则的结痂渗出性斑块，左手皮损表面均覆有黑褐色结痂及灰白色药痂，结痂破损处有树胶样脓血性分泌物渗出。清创后露出边缘较陡直的溃疡。取溃疡边缘处组织做病理，符合孢子丝菌病改变，染色可见阳性孢子，组织块真菌培养鉴定为孢子丝菌。临床诊断为孢子丝菌病。

病历，2女，5岁，居住在农村，因距右下眼睑2 cm处皮肤红色结节半年来诊，半年余前玩耍时皮损处曾被玉米秆碰触过，轻度破损，未介意，无明显痛痒感，后结节稍见增大，曾以“湿疹”和“感染”反复治疗，均未见明显好转，查体：全身体格检查未见明显异常。皮肤科专科情况：右下眼睑2 cm处可见一片状红斑，红斑基础上有一花生豆粒大小的红色结节，轻度破溃，未见明显渗出，触之不痛，真菌培养为申克氏孢子丝菌，明确诊断为孢子丝菌病。

病例3，男，63岁，农民，因左手背皮肤红肿溃烂2年来诊。患者为左利手，2年前左手食指中指伸侧先出现红肿并出现溃疡，相似皮损逐渐蔓延至手背及掌指关节伸侧，亦曾使用多种抗生素治疗均无效。查体：全身体格检查未见明显异常，皮肤科专科情况：左手背肿胀，食指伸侧1.5～3.5 cm的溃疡，手背10余处直径0.5～3.0 cm的溃疡，溃疡边缘陡直，基底有脓血性分泌物。近卫淋巴结无肿大。组织病理结果：符合深部真菌感染组织像，染色见到阳性孢子，真菌培养结果鉴定为孢子丝菌，临床确诊为孢子丝菌病。

病例4，男，38岁，农民，因四肢及面部起结节，流脓1个多月来该院就诊。1个月前曾在采割芦苇时被苇子划伤多处，数日后双侧腕部出现高粱米大小的红色丘疹，略有痒痛感。5 d后丘疹增大至硬币大结节，数量增多，部分破溃，流脓。双下肢亦陆续出现类似结节。曾在当地医院按“湿疹”或“脓疱疮”治疗约15 d，未见任何好转。就诊前3 d下颏又出现一黄豆大红色结节。既往体健，无糖尿病、结核及其他慢性疾病史。体格检查：一般状况良好，系统检查未见异常。皮肤科检查：四肢可见十余个红色或紫红色约5角硬币大结节，多数触之有波动感，表面有薄痂。个别结节上有溃疡，基底部有稀薄脓汁并覆有黄褐色脓痂。下颏可见一个约0.8 cm×1 cm暗红色结节，中心糜烂、结痂。实验室检查：血、尿常规和肝、肾功能检查及血糖检测均正常，Ⅹ线胸透及B超检查未见异常。免疫指标：IgG、IgM、IgA、补体C3、C4检测在正常范围内。HIV抗体检测阴性。真菌学检查，培养阳性，鉴定为申克孢子丝菌。组织病理学检查，深部真菌感染组织像。实验室检查结合临床表现诊断为皮肤播散型孢子丝菌病。

1.2 治疗

病例1:以伊曲康唑胶囊200 mg，2次/d，口服，外用硝酸舍他康唑和利拉萘脂软膏，2周后症状明显改善，伊曲康唑改为200 mg，1次/d，治疗过程中患者未诉特殊不适。治疗2个月后结节消失，溃疡愈合，遗留瘢痕及色素沉着斑。

病例2:以伊曲康唑每公斤体重，5 mg/d，外用药膏同病例1，治疗2个月后，皮损基本消失，未遗留色素沉着，患者仍在巩固治疗随访中 。

病例3:以伊曲康唑200 mg/d，口服，饭后口服/次，持续2个月，溃疡逐渐愈合，皮损面积较前明显缩小，继续口服伊曲康唑1个月余，皮损基本消失，但遗留暗红色色素沉着，目前随访皮疹无复发，但仍有色素沉着。

病例4：伊曲康唑200 mg/d，口服。4周后随访，破溃处愈合，部分皮损缩小。8周后来该院复诊，结节变平，原皮损处大部分形成 暗红色浸润性斑片状，部分皮损上覆少许痂皮。取皮损进行真菌培养及组织病理学检查，染色可见真皮血管周围可见中等淋巴细胞及组织细胞浸润，真菌培养结果阴性。瞩其继续治疗，定期复诊。

2 讨论

孢子丝菌病是由申克孢子丝菌引起的皮肤，皮下组织及其附近淋巴管的慢性感染，其皮损表现为多型性损害，可以出现化脓，溃烂及渗出，严重时亦可累及各脏器。申克孢子丝菌是存在于自然界中的一种腐生菌，主要存在于稻草，芦苇，水果，树皮，昆虫，尘土，动物粪便，海藻及海生动物中，因此，经常暴露于这类环境的人属于高危人群，如农民，园丁，兽医等。该病主要是通过损伤的皮肤而感染，少数也可以由吸入孢子而引起孢子丝菌病。4例患者家中均以芦苇、玉米秆等做为生活原料，他们长期接触这些植物，难免皮肤受到轻微的外伤，属于高危人群，这是引起孢子丝菌病的易感因素。

孢子丝菌病在临床上分为四型：固定型，淋巴管型，播散型及皮肤外型，其中淋巴管型的发病率占到75%左右，是孢子丝菌病最为常见的病型。它的原发损害（初疮）常发生在四肢的远端，并且多在皮肤局部外伤处出现绿豆至蚕豆大的坚实结节，脓肿，肉芽肿以及增殖性溃疡，溃疡边缘呈紫色或者紫褐色，并且有少而粘稠的分泌物，以后病灶可以沿淋巴管转移，呈向心性，带状或链状的排列，先在皮下长出数个直径1～2 cm的结节，以后发红，破溃，转移灶的数目可以达到10个以上，从外伤到出现原发损害的潜伏期短者一般约为7～30 d，长者约半年，儿童皮损常常发生在面部，如眼眶周围，颊部，颧部，颞部等处，皮损一般呈串珠状排列的暗红色硬结，但疼痛或压痛并不明显，有的患者甚至没有明显的临床症状，个别病人也可表现出轻度的瘙痒。患者全身情况一般良好，无发热，病程慢性，但很少能自愈，当机体免疫力较强时可以局限于局部，临床诊断为固定型。损害特点与淋巴管型的初疮相似，可长期局限在原发部位，周围虽可伴有若干个小的卫星病灶，但不沿淋巴管传播，病变具有多形性，如丘疹，毛囊性脓疱，增殖性溃疡，疣状结节，浸润性斑块，疖样或梅毒疹样损害，临床上很容易与其他类似损害的疾病相混淆而被误诊。少数病人可播散至全身，原发病灶不清楚，起病一般较为隐匿，常因全身各处散在多发性皮下结节才引起高度重视，随结节长大病变可波及表面皮肤，局部经发红，脓肿，破溃过程，排出少量粘性分泌物或脓，血液，形成增殖性溃疡或树胶肿样病变，头面部，四肢，躯干均可发生，愈合形成增殖性或萎缩性瘢痕，此型只侵犯皮肤而不侵及内脏，及时治疗一般预后较好，偶见全身严重者可以呈现出急性病容，如不及时治疗则预后较差。皮肤外型，又称内脏型或系统型孢子丝菌病，最常见于伴有基础疾病的患者或易感素质者，如糖尿病，酗酒者，长期用糖皮质激素者或艾滋病患者，最常累及的部位是肺，关节，骨，眼，脑膜，肝，脾，肾，甲状腺，睾丸，附睾等脏器也可受累。本型患者由于早期诊断困难，不能针对性治疗，一般预后差，常在死后尸解时才证实诊断。现在临床上这一类型已较为少见。

孢子丝菌病一旦感染，均不能自愈，无论何种类型都需要系统或局部治疗，伊曲康唑是一种合成的广谱抗真菌药物，其三唑环上存在一个很大的疏水性游离键，决定了它强大的药效和作用的选择范围。它抗菌谱广，服用方便，效力好，毒副作用低。该研究4例患者服用伊曲康唑治疗2个月左右，患者病情明显缓解，皮损均已基本治愈，治疗过程中未见不良反应，疗效满意，为治疗孢子丝菌病提供了新的手段。因此认为，伊曲康唑是临床上治疗孢子丝菌病的首选药物。并取得了满意的效果，是临床上疗效肯定并值得推广的治疗用药。