谭美秀 罗云支

1.云南省西双版纳州妇幼保健院，云南景洪 666100；2.云南省农垦总局第一职工医院，云南景洪 666100

女性生殖系统与泌尿系统位置紧密相邻，在妇科手术中，由于盆腔脏器粘连、恶性肿瘤侵犯、巨大肌瘤，引起泌尿系统解剖位置变异及组织层次不清，造成泌尿系统的损伤，引起医疗纠纷。该文就2000年1月—2011年8月期间西双版纳州妇幼保健院及云南省农垦总局第一职工医院妇科手术中，发生的12例泌尿系统损伤的临床资料进行回顾性分析，以探讨最大程度降低损伤发生，现报道如下。

1 临床资料

西双版纳州妇幼保健院及云南省农垦总局第一职工医院行各类妇科手术治疗患者共3 627例（不包括剖宫产及计划生育手术），发生泌尿系损伤12例，发生率0.33% ，其中膀胱损伤8例，输尿管损伤4例。开腹手术2 853例，共损伤8例，发生率0.28%，其中膀胱损伤5例（宫颈癌及子宫内膜癌各1例、子宫内膜异位症1例、子宫肌瘤有手术史2例）、输尿管损伤3例（卵巢癌1例、巨大阔韧带肌瘤1例、宫颈肌瘤1例）。阴式手术435例，膀胱损伤2例 （子宫内膜异位症及子宫肌瘤各1例），发生率0.46%。腹腔镜手术339例，损伤2例，发生率0.59%，其中膀胱损伤1例（子宫内膜异位症）、输尿管损伤1例（子宫肌瘤）。12例损伤中，术中发现8例（膀胱损伤5例，输尿管损伤3例）。术后发现4例（膀胱损伤2例，输尿管损伤2例）。患者年龄29～55岁，平均37.5岁。

2 结果

2.1 临床表现

①术中出现切除局部组织断面有较粗的管状物，松解后观察有尿液流出，手术野内较多的渗出液，血尿或尿量明显减少，腹腔镜手术中尿袋出现气体，患侧输尿管上段扩张，蠕动增强。经留置的导尿管注入稀释的亚甲蓝溶液或静脉推注亚甲蓝，可见蓝色液体自膀胱或输尿管破口流出。②术后出现阴道漏尿、尿量减少或血尿、腹胀、腹痛、无法缓解的腰痛（以肾区及输尿管叩击痛明显）、发热、排气困难、腹腔引流液多。

2.2 诊断

8例术中症状典型者及时发现损伤，及时行修补术。术后发现4例，出现尿瘘3例，行亚甲蓝试验，亚甲蓝稀释溶液经导尿管注入膀胱，夹闭尿管，2例患者阴道流液呈蓝色，诊断膀胱阴道瘘，继续做膀胱镜检明确瘘口位置，3例位于膀胱后壁，1例位于膀胱底；1例阴道流液颜色清亮，静脉注射亚甲蓝，30 min后阴道流液呈蓝色，考虑输尿管阴道瘘，输尿管镜检查确定损伤输尿管下段。1例患者术后出现明显腹痛、腰痛、发热，B超检查提示肾盂积水，静脉肾孟造影见输尿管上段增粗，未见造影剂外溢，行输尿管镜检，逆行插管受阻，提示输尿管下段梗阻，术中证实输尿管已被完全缝扎。

2.3 治疗

①术中发现5例膀胱损伤，及时用3～0号可吸收线缝合进行修补，术后放置导尿管并一直开放7～10 d，腹腔镜手术术中发现膀胱损伤1例立即中转开腹修补。输尿管损伤3例采用端端吻合术，并放置双J管，术后1个月拔除。②术后发现损伤患者症状出现时间为术后3～32 d。术后7 d内诊断3例，立即开腹行松解输尿管结扎线1例、输尿管穿孔修补1例、膀胱修补1例。1例膀胱损伤术后32 d出现尿瘘，3个月后开腹行瘘口修补。所有病例术后均给与抗炎、支持等综合治疗，术后7～14 d痊愈出院。

2.4 随访

全部患者术后随访6个月～2年，4例在修补术后3个月内有不同程度尿频、尿急、尿痛等泌尿系统刺激症状，经对症处理后逐渐消失。所有患者行B超检查无肾盂积水，肾功能正常，预后良好。

3 讨论

3.1 泌尿系损伤的原因

①膀胱损伤最为常见，多发生于恶性肿瘤侵润、广泛子宫内膜异位症、炎症反应以及多次手术史导致膀胱与子宫颈间的正常间隙消失，盆腔解剖不清的患者，术中分离粘连时损伤膀胱，子宫全切时下推膀胱不够或与阴道壁分界不清，导致缝合阴道残端或止血时穿透膀胱壁[1]；术中出血，由于慌乱而盲目钳夹、缝扎；阴式手术时，切开阴道前壁的位置、分离的层次不当，阴道上叶拉钩上提过深及用力不当，导致膀胱损伤[2]。②输尿管损伤是严重的并发症，女性输尿管中下段与盆腔脏器毗邻，妇科手术引起的输尿管损伤多发生于输尿管横跨髂内动脉、子宫动脉横跨输尿管及宫颈旁。常见的原因是输尿管被切开、切断、误扎、撕裂、钳夹或部分切除；巨大型阔韧带及宫颈肌瘤、腹膜后肿瘤使输尿管移位、受压，在行全子宫切除及肿瘤切除时，将输尿管误认为血管或结缔组织束而被切断；宫颈癌根治、卵巢癌减灭等复杂手术时，游离过多输尿管鞘膜导致血液供应减少致使输尿管缺血坏死，形成输尿管瘘。腹腔镜手术中由于肿瘤大、盆腔粘连、肠胀气导致手术视野暴露欠佳，手术难度大，损伤机率增高，术中反复电凝止血或使用单极电凝，易造成迟发性输尿管瘘[4]。

3.2 泌尿系损伤的治疗

对妇科手术泌尿系损伤应及时发现，及早处理，尽快恢复泌尿道的连续性及完整性，以避免出现肾功能受损及严重感染[1]。术中及术后1周内发现损伤者，立即请泌尿外科医生上台或再次开腹进行手术。术后1周后发现损伤，若已出现输尿管或膀胱阴道瘘，局部组织被尿液浸泡呈炎性反应，充血水肿，质脆，即时修补成功率较低，应先行局部引流及对症处理，待炎症消退，水肿消失，术后3～6个月再进行手术修补。

3.3 泌尿系损伤的预防

术者必须要非常熟悉泌尿系统与生殖系统的毗邻关系，注意有无解剖变异，术前应详细了解病史，完善相关检查，仔细检查病人，全面估计手术难度。在进行粘连性手术时,操作应有序进行，首先分离粘连,分离由浅入深,先正中后两侧,分离组织时动作要轻柔，避免用力过大而损伤周围脏器，若粘连紧密，以锐性分离为宜，避免钝性剥离将正常器官撕裂，待恢复正常解剖后再进行切除。术中出现大出血时，止血要镇定心细，切勿慌乱盲目钳夹或缝扎止血。输尿管移位时，应在解剖没有变异的部位找到输尿管再向下追踪，看清输尿管走形再进行手术，必要时请泌尿科医生上台探查输尿管，若遇到宫颈及阔韧带巨大肌瘤，可先剥除肌瘤，再紧贴子宫钳夹切断子宫血管及主韧带，或术前经膀胱插入输尿管双J管，便于术中辨认，以免损伤。对高度怀疑有泌尿系统损伤患者，关腹前检查输尿管走向，必要时术中行亚甲蓝试验，或行膀胱镜及输尿管镜检查，排除损伤，避免2次手术。腹腔镜手术因粘连重、肿瘤大、肠胀气、手术视野暴露不佳、估计手术难度较大者，宜尽早中转开腹。

妇科手术中泌尿系统损伤不能完全避免，手术医生在手术前要充分评估及准备，术中保持高度警惕，仔细处理容易损伤的部位，最大程度降低损伤，以减少医疗纠纷的发生。

[1]梁旭东,邓洪梅,王建六,等.妇科手术泌尿系损伤的诊断与防治[J].中国妇产科临床杂志,2009(10):109-112.

[2]金研,卞美璐.妇科手术中泌尿系统损伤的原因、诊断及处理[J].中日友好医院学报,2009,23(1):41-43.

[3]高劲松,冷金花,郎景和.妇科腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点及处理[J].中华妇产科杂志,2004（39）:311-314.