游建友

九江学院附属医院神经内科，江西九江 332000

结核性脑膜炎是一种肺外结核的结核病，由于结核菌侵占了蛛网膜下腔而造成软蛛网膜的形成，继而又波及到脑实质以及脑血管出现病变，通常会与其他部位结核同时并存，其临床特点是病死率以及致残率高，治疗的时间很长，治疗费用很高。为了探究结核性脑膜炎的临床治疗效果，降低死亡率，提高治愈率，现对该院2009年1月—2011年1月收治的80例结核性脑膜炎的临床治疗分析如下。

1 资料与方法

1.2 一般资料

80例患者均已被确诊为结核性脑膜炎，其中男48例，女43例，年龄为1～76岁，平均年龄为28.6岁；初次治疗为64例，复治为16例。该组患者中均于四季发病，但以冬春季为主。该组患者中，急性起病为22例，占27.5%，其病程均＜2周；亚急性起病为34例，占42.5%，其病程为 2～4周；慢性起病为24例，占30%，其病程均＞4周。

1.1 临床表现

①发热：该组患者中有72例患者出现不同程度的发热，其中高热有20例，体温为39.1～40.0℃，中等度热有38例，其体温为38.1～39.0℃，低热有14例，其体温为37.4～38.0℃；②头部剧烈疼痛、恶心呕吐：所有患者中有75例患者出现头部剧烈疼痛，其中有32例患者伴有恶心呕吐；③抽搐、昏迷、意识模糊不清：有6例患者出现抽搐，2例发生昏迷，20例意识模糊不清；④结核中毒症状：有48例患者出现不同程度的结核中毒症状，例如全身乏力、盗汗、咳嗽、咳痰、急速消瘦等[1]。

1.3 诊断标准

具备结核性脑膜炎的临床症状以及脑脊液的临床表现，如果脑脊液结核分枝杆菌培养呈现出阳性或者脑脊液涂片抗酸染色呈现出阳性亦或者是脑脊液结核分枝杆菌 PCR呈现出阳性，则可以确诊结核性脑膜炎；如果患者的其它体液与组织中找到与上述结核菌病原学的相关证据或者结核分枝杆菌培养与涂片都呈现出阴性，但是抗结核治疗有效也可以确诊为结核性脑膜炎[2]。

1.4 治疗方法

①常规治疗：指导患者进行严格的卧床休息2～3个月，加强进行护理，并指导患者进食高热量容易消化的食物，补充维生素，同时给予常规的抗生素治疗，预防感染。②抗结核治疗：选择异烟肼、利福平、吡嗪酰胺以及乙胺丁醇药物进行治疗[3]。强化治疗3个月之后，再给予HRE进行巩固治疗，治疗时间为9～15个月。个别患者要根据实际病情，加用氨基水杨酸钠以及阿米卡星等。③抗脑水肿治疗：通常选择20%甘露醇125～250 mL进行快速静脉点滴，2～4次/d，也可以加用呋噻米(速尿)、高渗葡萄糖或者甘油果糖。④肾上腺糖皮质激素治疗：采用地塞米松进行，静脉点滴 10～20 mg/d，也可以口服强的松，2～3次/d，20 mg/次，并要根据病情慢慢减量，疗程总共2～3个月。⑤椎管内注射：异烟肼0.1 g联合地塞米松，每2～3 d注射1次，2 mL/次，一直到临床症状以及脑脊液显著改善之后停用。⑥脑代谢活化剂：待急性期已过，病情已经相对稳定之后，可以应用胞二磷胆碱、细胞色素 C、三磷酸腺苷等药物。

1.5 疗效判断标准

痊愈:临床症状均已消失，脑脊液恢复正常，疗程结束之后的2年均未出现复发；好转:临床症状、体征以及脑脊液指标均已明显好转；无效:临床症状、体征以及脑脊液指标没有出现或者出现恶化[4]。

2 结果

该组80例患者中，临床治愈的48例，占60%；好转为18例，占，22.5%；未有好转为12例，占15%，自动出院或者转院继续进行治疗；有2例死亡，占2.5%。

3 讨论

结核性脑膜炎大部分都呈现出亚急性或者慢性起病，该组患者多以亚急性与慢性起病为主，占70%。临床上，出现发热有72例，占 90%，而头痛有 75例，占93.75%，恶心、呕吐有 32例，占40%，所有病例都出现脑膜刺激征，显示出了脑膜炎以及颅内压增高的症状与体征，以此可以当做判断结核性脑膜炎的一个最重要的临床表现；而患者出现意识模糊不清、浑身抽搐、大小便障碍、脑神经受到损害、病理征呈现阳性以及肢体出现瘫痪等这类神经系统阳性体征的发生均与病程有很大的关系[5]。

脑脊液的常规以及生化检查作为诊断结核性脑膜炎的一个最基本的方法。脑脊液的改变通常发生于临床症状之前，如果脑脊液处于正常状态则基本上可以排除结核性脑膜炎。脑脊液细胞数大部分为(30～500)×106/L，主要是单核细胞。蛋白量大部分是0.45～3 g/L，如果蛋白持续不断地上升则显示预后效果不良。脑脊液中，糖以及氯化物的降低对于此疾病的诊断具有十分重要的意义，但是其早期可能显示正常，需要通过反复的送检。通过脑脊液薄膜涂片的方式去寻找结核杆菌，可以有效地确诊结核性脑膜炎，但是其阳性率比较低。通过适当地增加脑脊液的标本量以及连续涂片镜检且送检培养的方式可以有效地提高阳性率。而颅脑CT检测对于早期诊断结核性脑膜炎的价值不大，但可以作为选择治疗方案的辅助手段，同时可以监测治疗效果以及判断预后。

早期诊断以及早期治疗对结核性脑膜炎患者的预后具有直接的影响。本组治疗未有好转有12例，占15%，入院时其病程都＞2周，有的患者已经长达1个月，入院时都表现为神志恍惚、意识模糊湖综合脑神经受到损害，有3例患者已经陷入昏迷。结核性脑膜炎的临床症状比较复杂，早期则表现为全身发热、头痛、恶心呕吐，患者均误以为是呼吸道感染而没有及时到医院就诊而延误治疗。结核性脑膜炎的临床症状不够典型，特异性相对缺乏，和治疗之后的化脓性脑膜炎以及病毒性脑膜炎相比，很难进行鉴别。脑脊液中抗酸杆菌的阳性检出率比较，而通过分枝杆菌培养其阳性率则比较高，但时比较费时，对早期诊断没有帮助，而且早期脑脊液改变不够典型，因此早期诊断比较困难，容易出现漏诊与误诊。

结核性脑膜炎的治疗方式通常是以抗结核为主的综合治疗。抗结核治疗必须遵循以下两个原则。第一，遵循早期、联合、规律、足量、全程、督导的治疗原则。②选择具备杀菌作用以及容易渗透过血脑屏障的这类药物。激素作为结核性脑膜炎的一种比较常用的治疗药物，可以在抗结核治疗基础上，应用足够分量的糖皮质激素，可以显著缓解脑水肿，减轻脑脊液回流障碍，特别是由于昏迷患者。降颅内压首选的药物为甘露醇，呋噻米(速尿）、高渗葡萄糖可以跟甘露醇进行交替使用，同时要注意低钾、低钠等电解质发生紊乱，如果有肾功能受损，则改用甘油果糖进行降颅压。此外，采用脑代谢活化剂可以有助于脑功能的恢复，避免脑损害后出现遗症。

总而言之，结核性脑膜炎作为严重的中枢神经系统感染性疾病，如果不能及时诊断与治疗，可能造成十分严重的神经系统并发症，进而导致死亡或者严重残疾。由于结核性脑膜炎早期的临床症状以及脑脊液改变都不够典型，并且缺少相对特异的诊断方法，极易出现误诊，进而延误治疗，因此，必须加强对结核性脑膜炎的正确认识以及综合判断，为早期诊断以及及时治疗提供主要的依据。

[1]李海,程泽沛,赵立波.结核性脑膜脑炎50例临床研究[J].重庆医学,2009(9):2308.

[2]闫世明,秦桂香,赵云虹,等.结核性脑膜炎脑脊液细胞学的临床研究[J].中国防痨杂志,2011(12)：10-14.

[3]马莉,赵新民.结核性脑膜炎37例临床分析[J].现代实用医学,2010(5):512.

[4]刘风霞,刘雪云,战云飞.结核性脑膜炎96例临床分析[J].临床肺科杂志,2012(3):472.

[5]朱雅娟.结核性脑膜炎210例临床分析[J].中外医疗,2009,28(3):30.