王秀玲

江西中医学院附属医院，江西南昌 330006

随着现代的医学飞速发展，医疗的技术日渐更新，但病案管理就有点跟不上医疗发展的步伐。为了适应当今医学的需要，需要尽快解决病案管理的难点，以提高住院患者病案管理水平。

1 病案的作用

1.1 协助医疗纠纷的妥善解决

病案是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证。在发生医疗纠纷后，及时封存病历，保全相关证据，可以最大程度地保证病历的真实性，有效地保护患者和医务人员合法权益，以利于纠纷顺利解决。

1.2 有助于商业医疗保险的赔偿

商业医疗保险是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。在签订医疗保险合同前，保险公司首要考虑的就是被保人真实的身体状况，根据实际情况计算出保险金额的数目，此时患者的病历就是最关键的证明[1]。

1.3 提升医疗与科研的水平

病案是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律的依据，是医院的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

2 病案管理面临的问题

2.1 医护人员对病案管理的责任感不强

在多数的医疗机构里，相当一部分的医护人员不了解病案的重要性，促使病案管理上的杂乱无章；有些医护人员思想比较散漫，总认为病案越精简越好，使病案记录不全面，为患者以后的医疗带来很大的影响。

2.2 病案整理不善

传统的病案管理存在以下特点：体积大、数量多、保管差、查找困难、利用率低、安全性差。上述因素容易造成病案的损坏、丢失，阻碍了病案管理工作的发展，也使得许多宝贵的病案资料流失。有些医院在借阅病案时不做登记，导致病历不能及时归还。另外，部分医院的医护人员给再次入院的患者使用了不同的病案号，促使同一患者住院产生多份病案；或是两个不同患者共用同一个病案号，从而合并至一份病案中；或是患者的病案摆放多处等。

3 提高病案管理效率的对策

3.1 重视病案管理人员培训

信息时代的病案管理工作依赖于一支高素质、高水平的病案管理专门人才。这就要求病案管理员一定要具备一定的管理能力、文化水准，以及电子技术操作技能和较全面的医学知识。所以只有通过高层次的学习培训，才能不断提高病案管理人员的理论水平和管理技能，才能不断适应现代医院病案管理工作的需要，才能在信息化条件下实现病案管理的创新与发展。

3.2 制定完善的病案管理制度

按照有关的法律法规并且切合单位的实际状况制定病案管理制度，并使之经常化。包括病历书写、病案编码、录入、病案质检、病案回收整理、装订和病案借阅。实践中，要经常学习，适时检查，不断充实，从而有效地增强病案管理的规范性。

3.3 信息化下的病案管理

信息化下的病案不仅是简单地把记录输入电脑中，而是通过医院信息系统（HIS）将各个科室的信息汇总在一起，无时无刻收集着患者的临床信息，不但可以记录病程、医嘱、病史、收据单、护理文件等，还可记录MRI、影像图片、超声和声像动态，完成以患者为主体的信息集成系统。医生可以随时提取相关的患者资料信息，就像站在患者床前一般。

现在纸质病案中虽然有统一的医疗文书书写规定，但是手工记录的随意性较大，而且字迹除了医生能看懂之外患者很难看懂，而且根据不同医生写的病案很难完全规范统一。电子病案的实施必需以医学术语一致为前提。电子病案的疾病名称、规格、医学诊断、传输方式、图像解压缩等等应统一制定规则，病案中各个基本状况也该设置统一的编号，如家庭编号、职业编号、医疗设备编号等，才能形成国家和国际的标准，以便信息资源的共享以及交流[2]。与此同时，电子病案的实践中提高了医生书写病案时的效率与质量，把医生从病历书写费时的工作中得到解放，然而把所有精力放在临床治疗中。

数据的网络共享，是纸质病案无法取代的。随着网络信息时代的发展，卫生领域的网络化逐渐产生，电子病案在网络环境下实现信息共享，医生无论在哪都能取得所需要患者的情况，无论患者在哪个医院治疗，都能及时取得自己的病案；同时医务人员能够在远程通过网上聊天进行治疗以及解说疑难病例的讨论等。此外，各个医院的信息交流可提高它们相互之间的医疗水平[3]。需要看纸质病案的信息资料时，必须先查下索引，然后找到住院号，找到病案进行翻阅，不仅费时费力，而且信息还不够全面。而电子病案的数据格式和海量存储，有利于快速查找，迅速搜索查询、调用资料信息，为临床治疗、科研提供了大量的信息[4]。

纸质病案的保存，必须要有巨大的空间，规定保存时限，同时还要注意纸张的老化、磨损、防火防潮等问题，需要投入大量的人力物力。电子病案须经过扫描或数码影像处理，既可以存储在光盘上，也可以存储在计算机硬盘上，存储容量相当大，而所占空间非常小，还能够永久保存[5-6]。

病案是机密性文件，它们一部分包含了患者生活情况，必须考虑病人的隐私权；病案内容同时具有法律效力，不允许医疗人员以外的人阅读或修改。

[1]刘爱华.重视病案信息管理在医院管理经营中的地位[J].中国医院统计，2004，11（2）：79.

[2]杨坚争.联合国《电子签字示范法》立法思路与立法框架[J].法学，2001，（9）：23;

[3] 杨坚争，陈劲草.电子病历的法律效力[J].中国医院管理，2003，23（10）：86;

[4]胡向阳，张修梅.病例组合概念及其应用[J].中华医院管理杂志，1994，10（12）：101.

[5]陈美羡.以电子病历为核心的信息化管理方案[J].中国医药指南，2011，9（33）：473-474.

[6]刘雯，吴宏宇.电子病历在我院的实施与应用[J].中外健康文摘，2012，9（11）：404-405.