妊娠期急性阑尾炎54例治疗观察

2012-01-24张伟塘

中外医疗 2012年30期

张伟塘

广东省潮州市饶平县人民医院普外科，广东潮州 515700

妊娠期急性阑尾炎在国内的发病率较高，是一种常见的外科合并症，可发生在妊娠的各个时期。由于妊娠期患者生理解剖特点的改变，使得急性阑尾炎的症状不明显，增加了诊断的难度，从而会延误治疗的最好时机，增加了流产或早产的危险。故早期诊断和及时处理妊娠期急性阑尾炎患者是十分重要的，现分析2006年3月—2012年3月该院收治的54例妊娠期急性阑尾炎患者临床资料，将分析结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院所收治的54例妊娠期急性阑尾炎患者，年龄23～40岁，平均年龄28岁。10例妊娠初期（1～3个月），占18.5%，38例妊娠中期（4～6个月），占70.4%，6例妊娠末期（8～9个月）占11.1%。36例就诊时间在24 h以内，18例就诊时间在24～48 h。

1.2 临床表现

54例患者都是以急腹症为主要表现而入院就诊。其中54例中都表现出程度不同的腹部疼痛,4例右侧腰部疼痛（7.4%），8例坠胀性下腹部疼痛（14.8%），20例持续性右下腹痛（37.0%），22例表现为典型的转移性右下腹疼痛（40.7%），其中仅有14例伴有明显的肌紧张（25.9%）、反跳痛。12例伴有不同程度的发热（37.5～40.5℃，22.2%），30例有胃肠道症状如恶心、呕吐（68.2%）。

1.3 治疗方法

对于妊娠期急性阑尾炎的治疗方法有2种，其中以手术治疗为主，保守治疗为次。在该院调查的54例患者中48例采取手术切除阑尾，6例保守治疗。一旦确诊为急性阑尾炎，在没有禁忌症的情况下就会进行手术治疗，这样会在并发症减少的情况下治愈率大幅度的提高，与此同时要对有焦虑的孕妇安排医护人员及患者家属做好充足的沟通和心理工作。为防止患者的子宫过度收缩，术前给予患者肌肉注射黄体酮30 mg,并且术后连续肌肉注射20 mg黄体酮5～6 d。调查48例手术患者全部给以持续硬膜外麻醉，对单纯性阑尾炎采用的正常麦氏切口平行上移2～3 cm进行切口,针对化脓性阑尾炎要以压痛点为中心做纵行切口，选择右腹直肌旁切口。手术开腹后快速吸净腹腔内的脓性物质，在此强调严禁吸引器的使用，以免造成子宫部位的刺激。该组48例中8例坏疽穿孔，在阑尾切除后，给予0.5%的甲硝唑液局部冲洗，再以大量温生理盐水进行腹腔彻底的冲洗，并放置引流管，48 h以内拔出。术后3～4 d内限制患者的活动并且持续导尿。选用广谱抗生素积极抗感染时要以对胎儿影响小作为前提，例如青霉素等。术后也可用25%硫酸镁20～30 mL进行静脉滴注，持续用3～5 d，以减轻宫缩，防止早产或者流产。

2 结果

54例患者中，手术治疗48例均未发生术后感染，全部痊愈出院。6例保守治疗患者也痊愈出院。其中除保守治疗中2例患者早产外，其他52例均足月分娩健康胎儿。

3 讨论

3.1 临床特点

①早期妊娠时，与非孕期患阑尾炎症状体征类似。恶心、呕吐应与妊娠反应相鉴别。②中、晚期妊娠时，腹痛开始于上腹部或腰部，在孕8个月时压痛点位置可达到髂嵴上3～4 cm处。如阑尾周围有粘连，也可不上升而位于子宫后方或外侧。③经产妇由于腹壁松弛，随着增大子宫的移动，压痛点可以不固定而造成误诊。④盆腔充血，大网膜上移，炎症难以局限化，易发生腹膜炎。肛门指检仅有直肠前壁或右侧壁触痛。⑤发热。疾病初期可能低热，炎症加剧会出现持续高热。

3.2 诊断要点

妊娠期急性阑尾炎是一种比较常见的现象，一般孕期的妇女发生急腹症多数都为阑尾疾病。尤其是处于妊娠中期，患者子宫增大的比较迅速，增大的子宫将盲肠和阑尾推挤向右上腹移位，使血液运输出现障碍，肠蠕动减慢，粪便积存。腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁层腹膜，所以压痛、反跳痛和肌紧张均不明显；大网膜难以包裹有炎症的阑尾，腹膜炎不易被局限而容易在腹腔内扩散。炎症一旦扩散就可直接刺激子宫，引起子宫收缩造成流产或者早产，另一方面细菌产生毒素可以通过血液的传播影响胎儿，使胎儿缺氧致死。此外孕妇的盆腔器官充血，这种条件使阑尾炎迅速发展，很大程度的提高了阑尾的穿孔和坏死率。生理状态下糖皮质激素会在妊娠期分泌增多，从而使孕妇的免疫机制受到抑制，促进了炎症的发展。对于临床医生来说最头痛就是急性阑尾炎发生在妊娠的后期，由于腹部的隆起，造成肌紧张不典型和腹部压痛点不明显，更容易误诊。对于这个棘手的疾病应尽早的诊断治疗，但是如何正确的诊断？为此总结出以下几点：①妊娠早期的反应与妊娠期急性阑尾炎的恶心、呕吐等症状及为相似。不过妊娠期急性阑尾炎所出现的恶心、呕吐会伴有不同程度的腹痛，而妊娠早期的反应一般都是在早晨起床空腹时恶心、呕吐、并且没有腹痛。②对于右侧腹部疼痛的患者应进行体格检查、B超检查和血尿淀粉酶的检查，以便区分出肝胆疾病和胰腺疾病。③诊断妊娠期急性阑尾炎的关键所在仍是局部压痛、反跳痛、发热和转移性右下腹疼痛。但是随着子宫的逐渐增大，阑尾的压痛点也会随着慢慢上移。④中晚期妊娠时，孕妇采取左侧卧位腹痛会减轻，因为局部压痛已经转移到右侧部或者腰部，可是在其后部压痛会增加显著。⑤对于怀疑症状极像妊娠期急性阑尾炎的患者，应详细的询问病史尽早诊治。

3.3 术中注意事项

在妊娠期阑尾炎手术治疗过程中的整个操作过程都要细心轻柔，以减少术后患者的早产、流产或死胎。该院调查的48例手术患者中无一例早产、流产或死胎，可见该院医生认真负责。此外主刀医生站在手术台的左侧更方便操作，这样可使手术过程中很大程度的减少对孕妇子宫的牵拉刺激。术后选用毒副作用小的广谱抗生素，以免对胎儿的生长发育造成不良因素或者导致畸形。术后要按时的注意患者的产科情况，因为外科手术或多或少都会对孕妇造成一定的损伤，要定时监测胎心音和胎动，一旦发现有异常时要马上请妇产科医生会诊处理。最后要做好患者的思想工作，很多医院都会忽略这一点，然而不良的心理情况往往会造成伤的愈合缓慢、感染等一系列的症状，更严重者孕妇的情绪会导致胎儿的异常。