李静 杨德

围手术期，是围绕手术的一个全过程，是指手术患者从入院，经过术前、术中和术后，直至基本康复出院的全过程。脑梗死是围手术期严重的而少见的并发症，发生率为0.8% ～2.9%［1］，其致死率、致残率均较高。2000年1月 ～2010年12月笔者所在医院收治10例发生围手术期脑梗死患者，现将其原因及临床特点分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 10例围手术期脑梗死患者，男5例，女5例，年龄50～76岁，平均65岁，既往有高脂血症3例，高血压病5例，糖尿病3例，心房纤颤1例。10例患者有2例行股骨粗隆间骨折切开复位手术，2例行腹股沟疝修补术，1例行颈部包块手术，2例行慢性硬膜下血肿钻孔引流术，2例行胆囊切除术，1例行子宫肌瘤手术。10例查血常规，肝、肾功能，均无明显异常。10例查凝血四项，其中3例纤维蛋白高于正常水平，但未做特殊处理。3例采用全身麻醉，6例硬膜外麻醉，1例局部麻醉，手术持续时间为1～5 h，术中7例血压波动较大，术中出血量30～1500 ml，其中4例出血量较大，术中使用止血剂，2例进行了输血。

1.2 治疗方法 确诊脑梗死后，给予扩容，调控血压、血糖，改善微循环，抗血小板聚集，清除自由基，防治并发症等综合治疗，尽早进行神经康复。

2 结果

10例患者术后2.5 h～7 d发生脑梗死，临床表现有，4例肢体偏瘫，2例失语，癫痫发作1例，烦躁、精神症状1例，1例肢体痛觉减退，1例起病初意识清，后病情逐渐加重而持续昏迷，1例合并左下肢深静脉血栓形成。影像学表现，发病24 h后，10例患者头颅CT、MRI均提示有新发脑梗死，大面积脑梗死2例，合并梗死区出血1例，基底节区、额颞、顶枕区梗死8例。

治疗结果，经治疗后，7例症状明显好转而出院，2例无明显好转而出院，1例死亡，死亡病例既往有脑血管病、高血压、糖尿病病史，术后发生大面积的脑梗死，死于中枢性呼吸、循环衰竭。

3 讨论

围手术期发生脑梗死最常见的原因是血栓［2］。本组资料显示，围手术期合并脑梗死多发生于老年患者，其中60岁以上8例，占80%，随着年龄的增长，脑梗死的发生率也逐渐上升。虽然年龄本身并不预示脑梗死的危险，但老年是脑血管储备下降和多种疾病并存的标志。另外，老年人的血小板聚集性增强，内皮细胞的前列腺环素的生成减少，而纤维蛋白溶酶系统活性减弱，随着年龄老化，血管内膜粗糙，故老年人易形成血栓。由于老年人往往存在高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症等，使脑动脉出现不同程度动脉硬化，是围手术期后脑梗死的病理基础。为减少术中出血，通常术中控制血压较低，而手术出血、禁食、补液相对不足，使血压下降，而脑动脉硬化后，脑血管的阻力比正常显著增大，故老年人更易导致脑灌注压低而发生脑梗死。本组资料显示，有7例患者血压低于术前20～40 mm Hg/10～30 mm Hg，其中分水岭脑梗死6例也说明了低血压的致病作用。手术应激反应使体内儿茶酚胺分泌增多，导致全身血管收缩，手术之后出现组织纤溶酶原激活物减少，Ⅰ型纤溶酶原激活物抑制因子的活性增加，纤维蛋白降解产物、凝血酶－抗凝血酶复合物、血栓前体蛋白和D－二聚体水平升高而出现高凝状态，手术过程中抗纤溶药物的应用以及失血量多，致使血液黏稠度进一步升高，血小板聚集增强，血小板及纤维蛋白更易沉积在血管壁上，使已有狭窄血管最终完全闭塞，造成血栓形成。

预防措施:术前对患者各器官功能进行全面评估，详细了解病史，对老年患者重点了解有无高血压病、糖尿病史、高血脂症、心房纤颤及有无脑梗死或短暂脑缺血发作史，完善实验室检查，监测血压、血糖，高血压病患者血压控制在＜160/100 mm Hg(但不能降低过多、过快)，血糖控制在5～10 mmol/L，高脂血症、低密度脂蛋白增高也是危险因素，应予以控制。术前禁酒、戒烟。老年患者除了常规检查外，应进行颈动脉彩色B超检查。对于脑动脉硬化斑块形成患者或有血管狭窄的患者，要充分考虑手术后发生脑梗死的危险性。术中彻底止血，维持血压平稳，及时纠正水和电解质失衡，可适当扩容，严格掌握抗纤溶药物适应证。手术中要注意维持颈部体位，避免颈部过伸或压迫颈部血管而影响脑部血供和血管损伤。术后注意观察患者神志、肢体活动情况，发现异常要及早检查，及早治疗。同时早期进行肢体功能锻炼，促进血液循环，协助患者早期下床活动，从而减少围手术期脑梗死发生率。

［1］董健玉，庄心良．围手术期的脑梗死［J］．临床麻醉学杂志，2009，16(9):151．

［2］沈七襄．危重疑难病患者的麻醉［M］．北京:科学技术出版社，2003:415．