功能性便秘与直肠瓣相关研究

2012-01-24苏卫平

中国医学创新 2012年5期

关键词：肛肠高峰论坛肛门

苏卫平

功能性便秘与直肠瓣相关研究

苏卫平

功能性便秘; 诊断; 治疗; 直肠瓣

目前，慢性顽固性便秘的治疗仍然还是一个世界性难题。其主要原因是便秘真正的发病机制尚不清楚。国内专家总结近年功能性便秘研究现状，简述于下。

1 功能性便秘的定义和诊断标准

1.1 定义罗马(Rome)Ⅲ的定义:“功能性便秘是以持续排便困难，排便次数减少或排便不尽感的肠道功能性疾病。与肠易激综合征的诊断标准不一致”。

客观和主观的便秘定义包括:(1)排便努挣，干硬粪块，有便意但不能排便，便次减少或排便不尽;(2)每周排便少于3次，排便量少于35 g/d，或排便努挣时间大于排便时间的25%;(3)全消化道或结肠运输时间延长，排便次数与结肠运输无关，但可以通过Bristol排便量表来评估肠道运输功能。通常患者没有明显的生理异常。

1.2 诊断标准 (1)应包括以下两个或以上症状:①至少25%的排便有努挣;②至少25%的排便为硬粪快;③至少25%的排便有不完全排空感;④至少25%的排便有肛门阻塞感;⑤至少25%的排便需手助排便(如:手指排便，支托盆底);⑥每周排便少于3次。(2)不用泻药软粪便少见。(3)不符合IBS的诊断标准。诊断前至少6个月中最近3个月有症状发作［1］。

“由于胃肠功能性改变所致便秘分为结肠慢性传输型便秘、出口梗阻型便秘以及混合型便秘”［2］。最近出版的罗马Ⅲ便秘诊疗标准将出口梗阻型便秘命名为排便困难型便秘［1］。

罗马Ⅲ功能性便秘的定义和诊断标准在科研临床中被广泛应用。但是，目前国内外功能性便秘临床治疗效果都不能令人满意。便秘是“症”还是“病”，尚有争议。肛肠学界普遍认为便秘是一种必须外科干预的“病”。

近年来国内有学者对罗马标准提出质询。刘建新等［3］认为，罗马标准强调了便秘包括肠易激综合征是一类“功能性胃肠病”，它的前提是在排除炎症、感染、肿瘤及“其他结构异常”等器质性病变后，根据症状而做出的诊断。

从系统论“结构决定功能，功能只是反映结构的状态”观点分析，便秘既然是“功能性胃肠病”，所反映的必然是胃肠结构的状态问题。所以，寻找便秘的病因，应该从胃肠结构方面入手。刘建新［4～9］在便秘诊治程序与方法比较研究中，通过直肠镜检查、钡灌肠排粪造影联合检查发现，便秘患者存在着结肠冗长、盘曲、骶直分离、直肠黏膜脱垂、直肠瓣增宽等解剖变异，有结肠袋消失、形态改变、功能减退的表现。因而刘建新等［3］认为:“顽固性便秘不是功能性的而是有明显器质性改变的结、直肠病变，是由于先天结、直肠解剖结构的变异造成继发的功能障碍的一类独立的外科疾病。”

2 功能性便秘肛门直肠动力学和影像学研究

张军［10］介绍功能性便秘肛门直肠动力学研究:(1)直肠指诊;(2)肛门直肠测压;(3)X线排粪造影;(4)动态核磁共振排粪造影;(5)CT排粪造影;(6)直肠闪烁显像;(7)球囊逼出试验;(8)腔内超声;(9)盆底肌电图。认为“目前肛门直肠动力学研究方法很多，但没有一个检查方法能独立说明功能性便秘机制所在”。

胡金香［11］认为:盆腔多重同步造影的信息全面地反映了盆腔泌尿、女性生殖器官及腹膜的位置形态变化及其对排便的影响，是一种全面、形象、客观、可靠的诊断方法，避免了单一专科诊断的片面性，为临床医师提供了全方位的诊断信息。

刘向东等［12］认为:盆腔多种造影对慢性传输型便秘合并出口梗阻的患者诊断准确客观，有利于决定是否手术及类型，提供了客观依据和评价手段，使治疗更趋合理有效。

3 功能性便秘治疗的专家见解

刘宝华［13］认为，结肠慢性传输型便秘手术指征包括以下几个方面，(1)符合罗马Ⅲ便秘诊疗标准。(2)结肠传输试验明显延长(一般大于72 h)。(3)内科治疗无效，病程在3～5年以上。(4)排粪造影或盆腔四重造影，能够明确有无合并出口梗阻型便秘。(5)钡灌肠或电子肠镜检查排除直肠器质性疾病。(6)肛肠直肠测压肛肠和肌电图测定，能够明确有无耻骨直肠肌痉挛和先天性巨结肠。(7)严重影响日常生活和工作，患者强烈要求手术。(8)无精神障碍因素。

杨向东等［14］认为，“慢性顽固性便秘必须外科干预”。提出要正确认识便秘的概念，正确认识便秘的危害，重视便秘“引发并加重精神心理疾病”。指出“泻剂长期使用会不断加重便秘病情，甚至成为导致便秘的一个重要原因”。肠道促动力剂效果有限，“易产生耐药性，易引起心血管不良反应”。还指出生物反馈是新兴生物行为疗法，缺乏远期疗效随访，“治疗作用十分有限”。

在对肠神经系统研究的基础上，杨向东等于2002年提出“结肠瘫痪症”的概念。“结肠瘫痪症是指肠神经系统密切相关的，包括慢传型便秘、先天性巨结肠、Qgilve综合征(巨结肠症)等所在的，所有由于各种原因引起的结肠运输能力严重下降的重度慢性顽固性便秘”。强调慢性顽固性便秘一旦确诊，经正规中医、西医保守治疗无效，应尽快实施外科干预。同时强调，中医辅助治疗必不可少。

最近，杨向东等［15］又提出:便秘分度。主张根据便秘的程度不同进行分度论治，以期规范医疗行为，规避医疗纠纷，保障医患权益。

杨新庆［16］总结便秘外科诊治争议与共识:认为“便秘的病因和发病机制尚不十分清楚”。一般认为，慢性便秘是多因素身心性疾病。结肠传输障碍型便秘的病理生理学改变主要是结肠推进性运动减弱，病理学发现结肠肌间神经丛存在明显变化，但关于神经递质方面的研究零散，没有形成共识。直肠肛门功能异常造成的出口梗阻型便秘的机制未能完全阐明。已知心理障碍、暂时的解剖学梗阻与便秘发生关系密切。近年来很多研究证实，“脑－肠轴神经－调节功能失调”受到重视。

“由于导致便秘的病因繁杂，发病机制尚不十分清楚，临床症状的个体差异很大且患者无明显的客观体征，长期以来对便秘原因的诊断一直困扰着医生”，杨新庆认为，“便秘的外科治疗是起步较晚的一个领域，其治疗便秘的地位有待于长期实践结果确定”，“值得注意的是，一些学者对便秘的外科治疗提出质疑，特别是经外科治疗的患者有部分症状缓解不明显甚至无效，个别患者术后症状反而加重，亦使很多外科医生产生了困惑。”

张燕生［17］建议便秘治疗要重视科普宣传，加强对正确生活方式的诱导;重视保守治疗的作用，合理选择治疗便秘的药物;采用正确的检查方法，准确地选择手术治疗的方式。

田振国［18］总结多年临床经验，根据中医脏腑、经络、气血辨证理论，揭示脏腑不和、三焦气乱、动力缺乏、气机不畅是形成便秘的基本原因。建立“调肝理脾、补肺强肾、通腑导滞”治疗原则，提出“以补为通、以补治秘”。并在此立论的基础上研创养荣润肠舒合剂治疗功能性便秘，用疗效证明了“以补治秘法”立论的科学性。

丁义江［19］提出“慢性便秘标准化研究策略”，强调以“整合理念、整体治疗、多学科诊治、团队协作、信息化系统，关键技术，更符合临床实践，符合中国文化背景”。以建立盆底中心、生物反馈治疗为特色。

杨关根等［20］介绍从盆底研究便秘，提倡以患者为中心，多学科结合，有利于患者，有利于提高医教研的效率，优化临床治疗路径。“从盆底研究便秘，不仅有利于多学科的协作，有利于更全面深入的认识便秘，有助于认识便秘的本质，从多学科角度，为便秘的合理治疗提供依据，从而提高便秘的诊疗水平”。

王晓萍［21］讨论“心理因素，精神障碍与功能便秘”。关于“脑－肠轴”的研究，已知心理障碍可能通过抑制外周自主神经对结肠的支配，还可以通过大脑皮层而影响下丘脑和植物神经系统，尤其是副交感神经而引起便秘。

功能性便秘研究现状专家共识，认为开展便秘手术还要加强基础方面的研究。

治疗便秘，首要解决的问题就是弄清便秘真正的发病原因。针对便秘病因研究国内从肛门直肠动力学、影像学、心理因素、精神障碍、中医药等方面开展较多，但至今尚无突破。许多专家都认识到，功能性便秘导致便秘的病因繁杂，发病机制尚不十分清楚，以往单一检查方法，单一治疗方法不能提供全方位的诊断治疗信息。从盆底研究便秘，多学科的协作，关于“脑－肠轴”的研究，说明功能性便秘研究已经发生从局部到系统的转变。

4 直肠瓣相关的研究

目前，关于直肠瓣形态和功能研究的报道较少。张东铭［22］描述“直肠瓣是直肠壶腹内呈半月形的黏膜横皱襞，又称Houston瓣”。“直肠瓣的功能尚未肯定，可能是支持直肠内粪块，并使粪便回旋下行以减慢其运行至肛门的时间”。

刘建新［4～9］采用直肠镜检查，钡灌肠排粪造影联合检查的方法观察到，将X线排粪造影与钡灌肠结合，一次性就能全面了解结、直肠的解剖结构，在动态观察的基础上对摄片流程进行了一些改革，具体操作:第一张摄片:在灌入钡剂30 ml左右在直肠无张力状态下摄一张平卧直肠片，可清晰地看到直肠瓣的个数、间距、宽度，可了解大便能否形成轴流，或是偏流，直肠的狭窄程度，这些X线影像与在造影前作的直肠镜检查结果完全一致。并可以对直肠狭窄定量。第二张摄片:继续灌注钡剂，通过监视屏动态观察钡剂在肠道运行情况，了解有无乙状结肠冗长、盘曲及通过困难如脾曲呈零角度、横结肠下垂的程度，一直到将钡剂灌到升结肠，摄立位全腹片。这样，不仅了解了结、直肠的大体结构，同时对横结肠下垂部位到脾曲的落差也一目了然。第三张摄片:是坐在排粪造影桶上摄静息态直肠侧位片。第四张摄片:是模拟排便的力排像。第五张摄片:是直肠黏膜像。第六张摄片:正位全腹片，可了解排空情况。

刘建新在临床中观察到直肠瓣增宽、个数较多、间距过密甚至直肠环瓣，造成直肠有效内径的狭窄，认为“直肠有效内径的狭窄是形成直肠出口梗阻便秘的主要原因，而有效内径的狭窄是由于直肠瓣膜先天发育的变异造成的，这是直肠型便秘主要的初始原因”。“由于直肠内径的狭窄可形成较大的排出通道阻力及对侧方肠黏膜的磨擦力，则可继发直肠黏膜脱垂、直肠前突、直肠囊袋形成、直肠折曲、直肠套迭、骶直分离，甚至直肠全层脱垂”。

功能性便秘患者便秘的发生与结肠、直肠结构和功能状态相关，这些观点逐渐为肛肠学界接受。刘建新根据中医挂线原理，设计“直肠瓣挂线疗法”治疗直肠型便秘，临床取得显著疗效。经四川省科技情报所项目查新报告(A9900069)鉴定为国际首创。国内有多家医院学习并在临床上采用了“直肠瓣挂线疗法”。李继红等［23］报道“直肠瓣膜挂线消痔灵注射治疗顽固性便秘”。杨纪红等［24］报道“直肠狭窄挂线扩张术治疗出口梗阻型便秘”。苏卫平［25～28］报道“直肠瓣悬挂结扎注射治疗直肠型便秘”、“直肠瓣悬挂结扎注射治疗肠易激综合征”、“直肠瓣悬挂结扎注射治疗复发性肛裂”、“直肠瓣悬挂结扎注射治疗急性嵌顿痔”。

众多的临床报道，用疗效证明了功能性便秘患者便秘的发生与结肠、直肠结构和功能状态相关，探讨直肠瓣变异是否是“直肠型便秘发生的初始原因”，对揭示功能性便秘的病因有积极意义。