宋宙光 程 娟

李某，女，38岁，山西平遥人，平素双眼近视，双眼裸眼视力 0.5，矫正视力 1.0（-2.50 DS），于 2011年 12月 31日车祸致左侧颞骨和颧骨创伤，当即昏迷，大量流血，脑脊液自左耳流出，立即送至当地县人民医院就诊，并行头颅CT检查，提示颅底骨折，予以药物营养脑神经、预防感染、吸氧等治疗，2 d后患者苏醒，神识正常，发现左眼内斜伴双眼复视，双眼视力裸眼0.5，患者无视力下降及色觉异常，半个月后全身病情稳定出院，但双眼复视和左眼内斜视症状无明显改善，为求进一步诊治遂于2012年1月14日来我院就诊并以“外展神经完全麻痹（左眼）”住院治疗。入院症见：双眼复视，无视力下降、色觉异常，无头痛、恶心等全身症状。入院专科检查：双眼裸眼视力0.5，矫正1.0（-2.50 DS），左侧额颞部皮肤大块结痂，缝线在位，左眼水平内斜视，外直肌完全麻痹；双眼前、后节未见明显异常；双眼眼压：15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。治疗予扩张血管，营养神经药物，静脉滴注血塞通、前列地尔、甲钴胺注射液，左侧颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱，口服银杏叶片，并在我院中医眼科行针灸治疗。3 d后患者突然感到左眼视力轻度下降，伴视物颜色发暗，不伴有眼球转动痛，当即查视力：右眼 0.5，-2.50 DS→1.0，左眼 0.25，-2.50 DS→0.5。右眼瞳孔直径3 mm，直接对光反射灵敏，左眼瞳孔直径4 mm，直接对光反射尚灵敏，相对性瞳孔传入障碍 （relative afferent pupillary defect,RAPD）阳性，左眼眼底仅见视盘颜色偏红，余未见明显异常。当时左眼视力下降未引起主管医师重视，未及时行眼电生理和视野检查，继续前述治疗。经西药和针灸治疗3周后，患者诉双眼复视症状完全消失，左眼外直肌肌力完全恢复，各方向运动灵活到位，但诉左眼仍轻度视物模糊，视力不及右眼，伴有视物发暗，此时左眼视力下降方引起主管医师重视，遂开始行相关检查：视力右眼0.5，-2.50 DS→1.0，左眼 0.25，-2.50 DS→0.5。 左眼瞳孔直径 3.5～4 mm，较右眼稍大，直接对光反射尚灵敏，RAPD阳性，左眼视盘颜色较右眼偏淡白；图形VEP示左眼波幅轻度降低，P100波轻度延迟，Humphrey视野检查示左眼视野光敏感度普遍性下降，平均缺损（mean defect,MD）-6.46 dB，模式标准差（pattern standard deviation，PSD）2.78 dB。假同色图检查，左眼色觉减弱。头颅CT检查未见明显视神经管骨折。补充诊断：轻型视神经损伤（左眼）。治疗上在扩张血管、改善微循环基础上予以注射用甲泼尼龙500 mg静脉滴注冲击治疗，每日1次，×3 d；20%甘露醇注射液 250 ml静脉滴注，每日 1次，×3 d；局部予地塞米松注射液5 mg球后注射，隔日1次，×3 d。患者因故于1周后出院，出院检查：视力右眼0.5，-2.50 DS→1.0，左眼0.3，-2.50 DS→0.6。左眼瞳孔、眼底情况大致同前。双眼眼压：15 mmHg。

讨论

轻型视神经损伤是临床中症状和/或体征存在但易被临床大夫漏诊的一种视神经损伤，国内文献报道很少。轻型视神经损伤的独特临床特点如下：（1）受伤部位通常是前额或面部，典型的着力部位是眉弓外侧；（2）患眼前段和眼底可无异常表现，受伤早期没有明显视力下降，但患者会主诉患眼亮度觉或色觉下降；（3）伤侧瞳孔表现为RAPD（+），视觉诱发电位检查可见P100波振幅下降或潜伏期延迟，视野可以出现异常改变，视觉对比敏感度下降〔1〕。由于其发病隐匿，如果临床医师对这类疾病特点认识不足，容易出现医疗纠纷。轻型视神经损伤属间接性视神经损伤，外伤当时原发性损伤较轻，患者视力下降不明显，继发性损伤可能是主要原因，其病理基础包括：（1）视神经缺血导致水肿，水肿进一步加重缺血，使得病变范围逐渐扩大，病变程度逐渐加重；（2）局部血管受压或循环障碍引起炎性因子释放，进一步损伤视神经纤维；（3）与血管阻塞（痉挛、血栓）有关的视神经梗塞。轻型视神经损伤早期仅少数神经元轴索数目受损，剩余大部分轴索仍然能以正常的速度传导，故早期的视功能改变不明显，随着病情的进展，发生继发性视神经损害，神经纤维出现脱髓鞘改变，导致P100波潜伏期出现延迟，视功能受损〔2〕。

因此，临床上对于眼外伤，特别是眉弓部外伤，即使患者早期无明显视力下降，也不可掉以轻心，特别是在患者出现眼前亮度和色觉减弱的症状时，要及时进行相关检查以明确有无视神经损害，尽可能在轻型视神经损伤的早期给予治疗，挽救受损的视功能并避免进一步的视神经损害〔3〕。

[1]邱怀雨，魏世辉.轻型间接视神经损伤的临床特点分析[C].//世界中医药学会联合会第二届眼科年会中华中医药学会第十次中医中西医结合眼科学术大会论文汇编.广州：[出版者不详]，2011：693.

[2]王秀敏，孙大山.早期视觉诱发电位对眼外伤性视神经挫伤的诊治价值[J].蚌埠医学院学报，2008，33（1）：51-53.

[3]邱怀雨，魏世辉.轻型间接视神经损伤的认识与对策[C].//世界中医药学会联合会第二届眼科年会中华中医药学会第十次中医中西医结合眼科学术大会论文汇编.广州：[出版者不详]，2011：259.