轩丽勇

(河南中医学院，河南郑州 450008)

《伤寒论》汗不得法伤正辨析*

轩丽勇

(河南中医学院，河南郑州 450008)

目的：辨析《伤寒论》中汗不得法的证治，以期指导临床。方法：对《伤寒论》汗不得法伤正的相关条文进行剖析。结果：由于诊治护理过程失当加之患者体质等因素，汗不得法常可损伤人之气血阴阳，致使病情复杂变化，不可简单认为汗后“伤阴”“伤阳”，应根据汗后具体症状，辨证施治。结论：《伤寒论》对汗不得法伤正的论治使得汗法更加完整，通过对汗不得法伤正的辨析，有利于指导临床的诊断和治疗。

《伤寒论》;汗证/中医药疗法

从《内经》的《素问·阴阳应象大论》和《素问·玉机真脏论》，到张仲景的《伤寒论》，一直到清代温病学派，都对汗法进行了研究和发挥，使其日趋完善。汗法，即通过开泄腠理，使之邪通过汗孔排出体外的方法，又称解表法，为中医临床常用的治疗手段，据八法之首。所谓汗不得法，是指邪在肌表当用汗法，医者虽用汗法，但由于医者辨邪之轻重不详等，治疗时先后失序或设方处药不精，导致药重病轻或药轻病重。抑或汤药煎服方法、护理失当等，出现汗出不彻、汗出太过等情况，加之患者病情、体质不同，致使气血阴阳损伤，病不得解甚者变生它证。本文就《伤寒论》汗不得法损伤人体作探讨如下：

1 汗不得法伤阳

汗者精气也，患者素体虚弱，若汗不得法，汗出太过轻则伤气，重则亦可伤阳，伤阳者可分损伤心阳、脾阳、肾阳。

太阳病发汗过多，损伤心阳而致心悸。例如《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”《素问·宣明五气》曰：“五脏化液，心为汗。”汗为心液，由阳气蒸化而成，发汗过多则心阳随汗而外泄，心阳受损伤［1］。心阳一虚，心脏失去阳气鼓动，故见心下悸动不安。因其心阳不足，故本证宜桂枝甘草汤温通心阳。方中两味药，桂入心助阳，甘草缓中补气，二者相合辛甘化阳，温通心阳。治疗本病煎服方法有讲究，采用浓煎、顿服，可使药物快速起效。

损伤脾阳者如《伤寒论》第66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。”素体脾虚之人，虽有表证，但必须顾护中焦正气，若径用汗法，最易损伤脾阳，症多脘腹胀满。脾阳受伤，运化失职，湿浊不化，气机受阻，滞于脘腹，壅而作满［2］。治宜厚朴生姜甘草半夏人参汤温运健脾，消滞除满。生姜辛温宣散，走而不守，功擅宜阳行阴。本证以气滞为主，脾虚次之，故方中消滞用的厚朴、生姜、半夏用量远大于培中之人参、甘草的用量，寓治标宜急，治本宜缓于其中。

太阳病，发汗是正治之法。但是发汗也应根据患者各人感邪轻重及体质不同而有缓峻之别，医者当掌握发汗尺度，以防汗出太过不及。否则表证虽解，但是可能因过汗阳气大伤形成变证，例如《伤寒论》第82条真武汤证。

2 汗不得法阴阳两伤

清代吴瑭说：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也。”若汗不得法，不仅会出现单独的损伤阴液或耗伤阳气，而且也会阴损及阳，阳损及阴，出现阴阳俱损的情况。

如《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳;若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”阴阳两虚之人外感风邪，正治当为扶正解表，表里同治。医者未明其理，不顾里之阴阳俱亏，妄用辛温发汗之桂枝汤，致使阴阳更虚。仲景给予甘草干姜汤扶其阳，芍药甘草汤酸甘化阴，柔筋缓急。

汗出主要依赖阳气的调控，阳气正常则汗出正常，阳气充足可固摄人体津液，不致使汗出过多，开合适度。汗出过多亦可损耗人体的阳气，形成阴阳两虚。此时阳虚不能固摄津液，用附子固阳摄汗，汗既可止，也可防止进一步损耗人体阳气。例如《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”本证亦属阴阳两亏，但主要病机在于阳虚不固，而阴液亏耗是阳虚汗漏所致。故治疗时仲景以固阳解表为主，是为治本之道。

《伤寒论》第68条：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”也是汗不得法所致阴阳两虚的证候。此处病不解，并非表证不解。因为发汗后恶寒加重，又不加头疼发热脉浮等症。从“虚故也”和“芍药甘草附子汤主之”看，此时当为阴阳两虚。本条叙证简略，只有阳虚失温反恶寒见症，结合第29条和第60条，此证还当有脚挛急等阴虚失养的症状。对于该证的治疗仲景给出了芍药甘草附子汤，方中附子补火助阳和甘草辛甘化阳;芍药甘草两味药酸甘化阴，三药合用，阴阳双补。

从第20条、第29条、第68条来看，三者均为太阳病汗不得法所致阴阳两伤，阴阳两虚者，病情复杂，治疗时当分清主次，随证治之，第20条以阳伤为主要病机，可只扶阳;第29条阴阳损伤俱重，且为三者中所伤最重者，可先扶阳再扶阴;第68条阴阳俱伤，所伤者轻，可阴阳兼顾。

3 汗不得法伤气阴

若病人素体阳热偏盛，或夹有里热，大汗出后，出现热盛气阴两伤证，例如《伤寒论》第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”陈修园在《伤寒论浅注·辨太阳病脉证篇》中讲：“服桂枝汤，当取微似有汗者佳。今逼取太过，则大汗出后，阳明之津液俱亡。”本证乃因汗出太过，表虽解，但热未除，病转入阳明，阳明里热炽盛，燔灼元气津液。故方中以知母石膏清热养阴补水之源，再加人参甘草益气养阴。身疼痛为太阳病中常见症状，常随发汗而解，也有汗后身疼痛不解或反而加重者。如《伤寒论》第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”本证汗后脉象沉迟，为气血不足，营阴耗伤所致，身疼痛不解于气营耗伤，经脉失养有关。

4 汗不得法伤胃阴

《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”汗液源于中焦脾胃运化所生之精，汗出太过，其源易伤。故胃中津液干枯，口干舌燥，欲得饮水。烦躁不得眠者也因胃中津伤。

5 结语

现代医学研究认为：出汗可排泄人体废物，汗液的主要成分是水、氯化钠、硫、钾及尿素，促进这些物质的排泄，可以加强机体的新陈代谢，特别是对肾炎的病人，通过发汗可以排除部分尿素而有利于酸性代谢产物的排出［3］。仲景使用汗法极为慎重，他在《伤寒论》中提出了全身微汗出的发汗原则，阐述治病分先后，汗法讲究中病即止，并详细介绍了汤药服法及护理等，法度严谨。仲景又于《伤寒论》中详列汗不得法伤正的变证及其救治对策，以便警示后学，指导医者及时正确救治患者，同时使得汗法更加系统完整。

汗为五液之一，属于津液的一部分。人体的津液来源于中焦水谷，由脾胃运化所成，《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗。”是说汗是由阳气蒸化人体津液所化，津液须从玄府达于体表而形成，阳气控制玄府的开合。汗的形成和阴阳、五脏等关系密切，汗不得法时也必然造成对它们的损害，故临床上不可简单地认为汗后“伤阴”或“伤阳”，应根据汗后具体症状，辨证施治，即“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。

［1］潘维.浅议《伤寒论》中太阳病误汗证治［J］.中医研究，2003，16(6)：11.

［2］熊曼琪.伤寒学［M］.北京：中国中医药出版社，2008.

［3］李艳梅.关于汗出生理病理的探讨［J］.天津中医学院学报，1987，(3)：6 －8.

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10.3969/j.issn.1001 －6910.2012.09.002

1001－6910(2012)09－0004－02

轩丽勇(1985－)，男，河南临颍人，硕士研究生，研究方向：《伤寒论》六经辨证理论及方药临床应用研究。

谢忠礼，副教授，河南中医学院，ramboxzl@yahoo.com.cn

河南省高等学校青年骨干教师资助计划 (编号03104042)

2012－05－10

(编辑 张大明)